Queratitis

La queratitis es una reacción inflamatoria del epitelio corneal que puede afectar seriamente a la visión si no se diagnostica y trata a tiempo. Se trata de una de las patologías oculares más frecuentes y constituye una causa importante de pérdida visual en todo el mundo.

La córnea constituye la parte más anterior de la cubierta externa ocular y tiene forma de casquete esférico. Está constituida por cinco capas, de las cuales el epitelio es la más superficial y el estroma la más gruesa, formando el 90 % de la misma. Esta zona del ojo no posee vasos sanguíneos, por tanto, debe nutrirse a partir de los vasos situados en el limbo esclerocorneal, del humor acuoso y de la película lagrimal que recubre la superficie externa de la córnea. Las fibras nerviosas que facilitan las sensaciones de dolor y de frío también proceden del limbo. Las funciones principales de la córnea son servir de cubierta protectora al ojo y actuar como lente. Por tanto, cualquier irregularidad en su superficie supondrá la alteración de la capacidad visual.

Tipos de queratitis

La queratitis puede clasificarse según distintos criterios. Según su profundidad, se distingue entre:

• Queratitis superficial (epitelial): afecta únicamente a la capa más externa de la córnea (epitelio). Es la forma más frecuente y suele tener mejor pronóstico.
• Queratitis estromal: afecta a las capas más profundas de la córnea. Es más grave y puede dejar cicatrices permanentes que alteren la visión.
• Queratitis endotelial: afecta a la capa más interna. Es poco frecuente.

Según su causa, se clasifica en:

• Queratitis infecciosa: producida por microorganismos (virus, bacterias, hongos o parásitos).
• Queratitis no infecciosa: producida por traumatismos, exposición a radiación ultravioleta, sequedad ocular, alergias o fármacos.

Causas de la queratitis

Las causas que pueden llegar a producir una queratitis son múltiples, siendo las más frecuentes las siguientes:

Causas infecciosas

• Bacterias: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Streptococcus pneumoniae son los agentes más habituales. Las queratitis bacterianas suelen ser agresivas y pueden progresar rápidamente a úlcera corneal si no se tratan de forma inmediata.
• Virus: dentro de los virus cobra especial importancia las infecciones producidas por los virus herpes simple (VHS) o por el herpes zóster, debido a las complicaciones que pueden aparecer si no se tratan correctamente. La queratitis herpética es una de las principales causas de ceguera corneal en los países desarrollados.
• Hongos: la queratitis fúngica (por Fusarium, Aspergillus o Candida) es menos frecuente pero especialmente relevante en zonas tropicales y en personas que han sufrido traumatismos oculares con material vegetal.
• Parásitos: la queratitis por Acanthamoeba es una infección grave asociada principalmente al uso inadecuado de lentes de contacto, especialmente cuando se utilizan con agua del grifo o se nada con ellas puestas.

Causas no infecciosas

• Agentes físicos: la exposición prolongada a rayos ultravioletas, ya sean procedentes del sol o de lámparas artificiales (queratitis actínica), y el abuso de lentes de contacto.
• Fármacos: ciertos colirios, como el arabinósido de adenosina, pueden causar toxicidad corneal con el uso prolongado.
• Alérgenos: los ácaros presentes en el polvo, las gramíneas y otros alérgenos ambientales pueden provocar queratoconjuntivitis alérgica.
• Alteraciones en la lágrima: dan lugar a una queratoconjuntivitis seca. Dichas alteraciones pueden ser por déficit de volumen de lágrima o por alteraciones en la composición de la misma. El síndrome de ojo seco es una causa cada vez más frecuente de queratitis, especialmente en personas que trabajan muchas horas frente a pantallas.
• Traumatismos: cuerpos extraños, arañazos accidentales o lesiones por lentes de contacto pueden causar erosiones corneales que favorezcan la aparición de queratitis.

Patogenia y evolución

Como es de suponer, la patogenia varía en función de la etiología. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, las alteraciones inflamatorias que se producen dañan el epitelio corneal, produciendo erosión del mismo, como ocurre en la queratitis punteada superficial. Si esto no se trata a tiempo, puede afectarse no solo el epitelio, sino también el estroma subyacente, dando lugar a la aparición de úlceras.

En la evolución natural de las úlceras corneales se distinguen tres estadios: fase de infiltración, fase de curación y fase de cicatrización.

1. Fase de infiltración: los leucocitos penetran en la córnea y aparece edema, lo que favorece la necrosis del tejido corneal. Si se destruye todo el grosor de esta, aparecerá lo que se denomina una perforación corneal. Dicha perforación puede suponer una mejoría clínica, probablemente por la llegada de elementos defensivos procedentes del humor acuoso. Sin embargo, en la mayoría de los casos, dará lugar a múltiples complicaciones, como la aparición de una fístula externa que permita la salida del humor acuoso y la aparición de infección intraocular, el desarrollo de cataratas o de sinequias.
2. Fase de curación: puede producirse bien porque aumenten las defensas del huésped o porque el proceso destructivo corneal cese.
3. Fase de cicatrización: en ella no solo aparece un nuevo epitelio, sino también el reemplazo de tejido necrótico por tejido colágeno, el cual no es transparente, alterándose por tanto la calidad de la visión. Esta cicatriz corneal se denomina leucoma y, dependiendo de su localización y densidad, puede afectar en mayor o menor medida a la agudeza visual.

Síntomas

En general siempre van a aparecer los siguientes síntomas y signos:

• Pérdida de la transparencia de la córnea, que si se localiza en el eje visual producirá pérdida de visión y deslumbramiento.
• Dolor ocular, que puede variar de leve a intenso según la causa y la extensión de la lesión. Suele ser más intenso en las queratitis bacterianas que en las herpéticas.
• Irritación de los nervios corneales, lo que se traducirá en la aparición de una reacción ciliar secundaria, que se expresará por la aparición de inyección ciliar (aumento de la vascularización próxima al limbo), fotofobia, contracción involuntaria de la musculatura palpebral (blefaroespasmo) y lagrimeo.
• Sensación de cuerpo extraño, como si hubiera arena dentro del ojo.
• Enrojecimiento ocular, especialmente alrededor de la córnea (inyección periquerática).
• Secreción ocular, que puede ser acuosa, mucosa o purulenta según la causa.
• Visión borrosa, especialmente si la lesión afecta al centro de la córnea.
• Si aparecen úlceras, los mismos síntomas se presentan de forma más marcada, además de las complicaciones anteriormente citadas.

Queratitis por herpes simple

En el caso de las queratitis por herpes simple se distinguen dos etapas: la primoinfección y las recurrencias.

• Primoinfección: suele cursar con una queratoconjuntivitis banal, acompañada de un cuadro catarral y de las típicas vesículas herpéticas alrededor del ojo o del labio.
• Recurrencias: se caracterizan, sobre todo, por la aparición de úlceras en forma de dendrita (ramificaciones que recuerdan a las ramas de un árbol), dolor menos intenso que en las queratitis bacterianas y tendencia a la recidiva.

La queratitis herpética puede reactivarse ante situaciones de estrés, exposición solar, fiebre, traumatismos oculares o inmunosupresión. Las recurrencias repetidas pueden afectar progresivamente al estroma corneal, causando pérdida visual permanente.

Queratitis por lentes de contacto

El uso de lentes de contacto es una de las causas más frecuentes de queratitis infecciosa en países desarrollados. Los factores de riesgo incluyen:

• Dormir con las lentes de contacto puestas (aumenta el riesgo hasta 10 veces).
• Higiene inadecuada de las lentes y sus estuches.
• Nadar o ducharse con las lentes puestas.
• Uso de soluciones de limpieza caducadas o contaminadas.
• Uso prolongado de lentes más allá del tiempo recomendado.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico se realiza a partir de los datos clínicos, teniendo especial importancia para el diagnóstico diferencial con conjuntivitis la existencia de inyección ciliar. Esta se diferencia de la hiperemia conjuntival propia de las conjuntivitis en que es más violácea, más próxima al limbo, no desaparece tras la instilación de fenilefrina y no se desplaza al mover la conjuntiva con una torunda. Por el contrario, la hiperemia conjuntival se caracteriza por ser rojiza, más externa, desaparece con la instilación de fenilefrina y se desplaza con la conjuntiva.

Para observar las lesiones producidas en la córnea, se utilizan lupas o lámparas de hendidura, así como fluoresceína, que es un colorante que tiñe los defectos del epitelio de color amarillo-verdoso al iluminar con una luz azul cobalto. Este examen permite:

• Valorar la extensión y profundidad de la lesión.
• Identificar el patrón de la úlcera (dendrítico en el herpes, redondeado en las bacterianas, en anillo en la Acanthamoeba).
• Evaluar la presencia de hipopión (acumulación de pus en la cámara anterior del ojo).

En las queratitis infecciosas graves, puede ser necesario realizar un raspado corneal para tomar muestras y realizar cultivos microbiológicos que permitan identificar el agente causal y ajustar el tratamiento antibiótico.

Tratamiento de la queratitis

El tratamiento de la queratitis varía significativamente según su causa y gravedad.

Queratitis no infecciosa

• Por adenovirus (el tipo más frecuente de conjuntivitis viral): se resuelve espontáneamente en el plazo de tres semanas. Se pueden utilizar lágrimas artificiales para aliviar los síntomas.
• Por exposición a luz ultravioleta (queratitis actínica): se trata con ciclopléjicos como la atropina, pomada antibiótica profiláctica y oclusión durante 24 horas. El pronóstico suele ser excelente.
• Por sequedad ocular: el tratamiento se basa en lágrimas artificiales, geles o pomadas lubricantes, y en casos graves, tapones lagrimales o colirios de suero autólogo.
• Si la causa es el uso prolongado de lentes de contacto, se administra antibiótico de amplio espectro y se evita ocluir el ojo, para reducir el riesgo de infecciones graves. Se suspende el uso de lentes hasta la resolución completa.
• Si la queratitis se debe a la administración de fármacos, deben suprimirse los mismos.

Queratitis infecciosa

• Bacteriana: requiere tratamiento antibiótico intensivo, generalmente con colirios reforzados de antibióticos de amplio espectro (fluoroquinolonas como moxifloxacino o gatifloxacino). En casos graves, se aplican colirios cada hora durante las primeras 48 horas. El tratamiento se ajusta según los resultados del cultivo y antibiograma.
• Herpética: se trata con antivirales tópicos (aciclovir en pomada oftálmica) o sistémicos (valaciclovir oral). Es fundamental no utilizar corticoides tópicos sin prescripción oftalmológica, ya que pueden empeorar gravemente la queratitis herpética.
• Fúngica: requiere antifúngicos tópicos (natamicina, voriconazol) durante períodos prolongados (semanas o meses). El pronóstico suele ser peor que en las queratitis bacterianas.
• Por Acanthamoeba: el tratamiento es largo y complejo, con combinaciones de antisépticos tópicos (polihexametileno biguanida, clorhexidina) durante meses.

Tratamiento de las úlceras corneales

El tratamiento de las úlceras corneales se basa en:

• Eliminar todo factor mecánico o tóxico que perpetúe la úlcera.
• Lucha contra la infección, tanto mediante la aplicación de antibióticos en el ojo como por vía oral o intravenosa.
• Uso de ciclopléjicos como la atropina, que paralizan el músculo ciliar y eliminan la respuesta ciliar asociada, aliviando además el dolor.
• Si las úlceras están ya cicatrizadas, con lesiones residuales que afectan a la visión, se puede realizar una queratoplastia (trasplante de córnea).

Prevención de la queratitis

En el caso de las infecciones, basta con mantener unas elementales normas de higiene, como evitar tocarse los ojos con las manos sucias.

Para evitar las queratitis producidas por alérgenos habrá que evitar la exposición a los mismos, si bien esto no siempre es posible, como en el caso de la exposición al polvo.

Cuando se usen fármacos capaces de dañar a la córnea será necesario el seguimiento por el oftalmólogo mientras dure el tratamiento. Además, se debe evitar la exposición directa a la luz ultravioleta mediante el uso de gafas de sol con filtro UV homologado, así como no abusar del uso de lentes de contacto.

Consejos para usuarios de lentes de contacto

Dado que el uso de lentes de contacto es una de las causas más frecuentes de queratitis, es fundamental seguir estas recomendaciones:

• Lavarse siempre las manos antes de manipular las lentes.
• Respetar los tiempos de uso recomendados por el fabricante y el óptico-optometrista.
• No dormir con las lentes puestas, salvo que estén específicamente diseñadas para ello y bajo supervisión profesional.
• Utilizar soluciones de limpieza adecuadas y renovarlas regularmente. Nunca utilizar agua del grifo para limpiar o almacenar las lentes.
• Retirar las lentes antes de nadar, ducharse o utilizar jacuzzis.
• Sustituir el estuche de las lentes al menos cada tres meses.
• Acudir a revisiones periódicas con el especialista en contactología.
• Retirar las lentes inmediatamente si aparece dolor, enrojecimiento, visión borrosa o sensación de cuerpo extraño.

Cuándo acudir al oftalmólogo

Siempre que exista la más leve afección ocular se debe acudir al médico, dada la fragilidad del ojo. Sin embargo, será especialmente importante consultar de forma urgente en el caso de que aparezca:

• Enrojecimiento del ojo, sobre todo alrededor del limbo.
• Dolor ocular que no cede.
• Visión borrosa de aparición súbita.
• Secreción ocular abundante o purulenta.
• Sensación intensa de cuerpo extraño.
• Fotofobia marcada.
• Antecedente de traumatismo ocular reciente.

Una consulta temprana puede marcar la diferencia entre una queratitis que se resuelve sin secuelas y una que deja cicatrices permanentes en la córnea, comprometiendo la visión de forma irreversible.

Referencias

• American Academy of Ophthalmology (AAO). Corneal Infections: Diagnosis and Management. Disponible en: https://www.aao.org
• Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the Management of Infectious Keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-1689.
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• Sociedad Española de Oftalmología (SEO). Queratitis: diagnóstico y tratamiento. Disponible en: https://www.oftalmoseo.com
• MedlinePlus. Úlceras e infecciones corneales. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001032.htm
• Stapleton F, Carnt N. Contact lens-related microbial keratitis: how have epidemiology and genetics helped us with pathogenesis and prophylaxis. Eye (Lond). 2012;26(2):185-193.