Polihidramnios

El polihidramnios consiste en una excesiva acumulación de líquido amniótico dentro de la cavidad uterina. Se acepta que un volumen superior a los 2.000 ml de líquido amniótico, en ausencia de gestación múltiple, debe considerarse como un polihidramnios. No obstante, puede no ser clínicamente significativo hasta que haya un volumen mayor de 3.000 ml.

Se observa que esta enfermedad aparece en, aproximadamente, el 0,5-1% de los embarazos. Aunque en muchos casos es leve y no provoca complicaciones graves, el polihidramnios moderado o severo requiere un seguimiento estrecho por parte del equipo obstétrico, ya que puede asociarse a complicaciones tanto maternas como fetales.

¿Qué es el líquido amniótico y cuál es su función?

El líquido amniótico es el fluido que rodea y protege al feto durante el embarazo dentro del saco amniótico. Cumple varias funciones fundamentales para el desarrollo fetal:

Protección mecánica: amortigua los golpes y movimientos bruscos, protegiendo al feto de traumatismos.
Regulación térmica: mantiene una temperatura estable dentro del útero.
Desarrollo pulmonar: el feto respira y traga líquido amniótico, lo que resulta esencial para la maduración de los pulmones.
Movimiento fetal: permite que el feto se mueva con libertad, lo que favorece el desarrollo del sistema musculoesquelético.
Barrera contra infecciones: contiene sustancias con propiedades antimicrobianas que protegen al feto.

En condiciones normales, el volumen de líquido amniótico varía a lo largo de la gestación: aumenta progresivamente hasta alcanzar un máximo alrededor de las semanas 34-36 (aproximadamente 800-1.000 ml) y luego disminuye ligeramente hacia el final del embarazo.

Causas del polihidramnios

No se conocen con exactitud las causas que producen el polihidramnios en todos los casos. De hecho, en aproximadamente un 60-70% de los casos leves la causa permanece sin identificar (polihidramnios idiopático).

Sin embargo, existen una serie de anomalías fetales que se asocian con más frecuencia a esta enfermedad, apareciendo hasta en un 50% de los casos de polihidramnios moderado o severo:

Anomalías que anulan o disminuyen la deglución fetal de líquido amniótico: atresia esofágica, duodenal, etc.
Anomalías del sistema nervioso central, tórax y abdomen.
Hipoplasia pulmonar.
Anomalías cromosómicas como la trisomía 21 (síndrome de Down) o la trisomía 18.

Causas maternas

Diabetes gestacional o pregestacional: es una de las causas maternas más frecuentes. La hiperglucemia materna provoca hiperglucemia fetal, lo que aumenta la producción de orina del feto y, en consecuencia, el volumen de líquido amniótico.
Isoinmunización Rh: la incompatibilidad del factor Rh entre madre y feto puede provocar anemia fetal e hidropesía, condiciones que se asocian al polihidramnios.

Causas placentarias y vasculares

Otro mecanismo implicado en el polihidramnios es la elevación de la presión capilar arterial o venosa en la circulación sanguínea fetoplacentaria. Esto se produce en patologías como:

El corioangioma (tumor vascular de la placenta).
Lesiones obstructivas de los grandes vasos sanguíneos abdominales o torácicos fetales.
El síndrome de transfusión fetofetal observado en gestaciones de gemelos monocigóticos.

También se ha visto una mayor incidencia de polihidramnios en embarazos de madres diabéticas.

En condiciones normales, el volumen de líquido amniótico en cualquier momento de la gestación es el resultado del equilibrio entre su producción y su reabsorción. En el polihidramnios parece que no están alteradas ni la producción ni la reabsorción del líquido amniótico, pero sí parece que existe una alteración en su transporte.

Síntomas del polihidramnios

Los síntomas del polihidramnios se originan, principalmente, por la repercusión mecánica del exceso de líquido dentro de la cavidad uterina. El aumento del volumen uterino y la compresión de órganos vecinos repercuten de modo especial sobre la dinámica respiratoria y la circulación sanguínea de retorno hacia el corazón por compresión de los grandes vasos venosos abdominales.

Se distinguen dos formas clínicas, según la rapidez de instauración del exceso de líquido:

Instauración rápida (polihidramnios agudo)

Esta forma suele aparecer más precozmente en el curso de la gestación, normalmente alrededor del segundo trimestre del embarazo. Los síntomas más frecuentes son:

El dolor abdominal intenso.
La dificultad respiratoria (disnea).
Es frecuente el parto prematuro antes de la semana 28.

Evoluciona de forma rápida, de modo que el dolor llega a hacerse insoportable y la mujer es incapaz de tumbarse. Esta forma es menos frecuente pero más grave.

Instauración lenta (polihidramnios crónico)

Los síntomas son menos llamativos y mejor tolerados por la mujer, y no se suelen presentar antes del tercer trimestre del embarazo. La dificultad respiratoria aparece inicialmente al tumbarse, y es frecuente el edema de extremidades y los vómitos. Es la forma más habitual de presentación.

Otros síntomas asociados

Además de los mencionados, la embarazada con polihidramnios puede presentar:

Aumento excesivo del perímetro abdominal, desproporcionado para la edad gestacional.
Contracciones uterinas prematuras por la sobredistensión del útero.
Dificultad para palpar al feto durante la exploración obstétrica.
Estrías en el abdomen por el crecimiento acelerado del útero.
Reflujo gastroesofágico por la presión del útero sobre el estómago.
Varices e hinchazón en las piernas por la compresión de los vasos sanguíneos.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico del polihidramnios se basa en el estudio clínico y ecográfico.

Estudio clínico

Es muy sugestiva la presencia de aumento de volumen uterino, la incapacidad para palpar partes fetales y los síntomas compresivos, todo ello debido al exceso de líquido en la cavidad uterina.

Estudio ecográfico

La ecografía desempeña un papel muy importante en el diagnóstico, ya que permite el diagnóstico precoz del polihidramnios (a partir de la semana 16 del embarazo), así como el diagnóstico de las posibles anomalías fetales asociadas y el descartar otras alteraciones que pueden simular un exceso de líquido amniótico.

Para cuantificar el volumen de líquido amniótico se utilizan principalmente dos métodos ecográficos:

Índice de líquido amniótico (ILA): se mide dividiendo el útero en cuatro cuadrantes y sumando la profundidad máxima del bolsillo de líquido amniótico en cada uno. Un ILA superior a 24-25 cm se considera polihidramnios.
Bolsillo vertical máximo (BVM): se mide el bolsillo de líquido amniótico más profundo. Un valor superior a 8 cm se considera polihidramnios.

Clasificación según la gravedad

En función de los valores ecográficos, el polihidramnios se clasifica en:

Leve: ILA entre 25 y 30 cm. Es la forma más común y generalmente no requiere tratamiento activo.
Moderado: ILA entre 30 y 35 cm.
Severo: ILA superior a 35 cm. Requiere seguimiento estrecho y, en muchos casos, tratamiento.

Estudios complementarios

Una vez diagnosticado el polihidramnios, se suelen solicitar pruebas adicionales para investigar la causa:

Análisis de sangre maternos: hemograma, glucemia, test de Coombs (para descartar isoinmunización), serologías.
Ecografía morfológica detallada: para descartar anomalías fetales.
Amniocentesis: en algunos casos se realiza para estudio del cariotipo fetal y descartar infecciones.
Ecocardiografía fetal: para evaluar la función cardíaca del feto.

¿Cómo se trata?

El tratamiento depende de la gravedad del polihidramnios, la causa subyacente y la edad gestacional.

Tratamiento conservador

En los casos leves se recomienda:

Reposo relativo y reducción de la actividad física.
Monitorización fetal periódica mediante ecografía y cardiotocografía.
Control de la causa subyacente, como el ajuste del tratamiento de la diabetes gestacional.

Amniocentesis evacuadora (amniorreducción)

En los casos moderados a severos con síntomas maternos significativos, se recurre a la evacuación periódica de líquido amniótico mediante una amniocentesis evacuadora. Este procedimiento consiste en la extracción controlada de líquido amniótico a través de una punción abdominal guiada por ecografía.

Debe hospitalizarse a la mujer en cuanto aparezcan los primeros síntomas y se puede repetir la amniocentesis cuantas veces sea necesario para mantenerla libre de síntomas. Habitualmente se extraen entre 1.500 y 2.000 ml de líquido en cada procedimiento, de forma lenta y controlada para evitar complicaciones.

Tratamiento farmacológico

En algunos casos seleccionados, el especialista puede considerar el uso de indometacina, un antiinflamatorio no esteroideo que reduce la producción de orina fetal y, por tanto, el volumen de líquido amniótico. Sin embargo, su uso debe ser cuidadosamente vigilado debido a los posibles efectos secundarios sobre el feto, como el cierre prematuro del ductus arterioso.

Complicaciones del polihidramnios

El polihidramnios puede asociarse a diversas complicaciones tanto para la madre como para el feto:

Complicaciones maternas

Parto prematuro: la sobredistensión uterina puede desencadenar contracciones prematuras.
Rotura prematura de membranas.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Hemorragia posparto por atonía uterina.
Prolapso del cordón umbilical durante la rotura de membranas.

Complicaciones fetales

Prematuridad y sus consecuencias asociadas.
Presentaciones anómalas (podálica, transversa) que dificultan el parto.
Restricción del crecimiento intrauterino en algunos casos.
Mayor riesgo de mortalidad perinatal, especialmente en los casos severos o asociados a malformaciones.

¿Cómo puedo evitarlo?

Debido a que no se conoce con exactitud la causa que produce el polihidramnios en muchos casos, lo único que se puede hacer para prevenirlo es llevar un buen control del embarazo, sobre todo si se presenta alguno de los factores que favorecen su aparición.

Las medidas preventivas más importantes incluyen:

Control adecuado de la glucemia en mujeres con diabetes pregestacional o gestacional.
Seguimiento ecográfico regular durante todo el embarazo.
Consulta preconcepcional para valorar factores de riesgo.
Detección precoz de anomalías fetales mediante las ecografías de cribado.

Toda mujer embarazada debe acudir a su ginecólogo si tiene dolor abdominal y dificultad respiratoria, que son los síntomas típicos de un polihidramnios, para que pueda ser valorada por el médico y este haga las pruebas necesarias para su diagnóstico.

Pronóstico

El pronóstico del polihidramnios depende fundamentalmente de su causa y de su gravedad:

Polihidramnios leve e idiopático: tiene un excelente pronóstico. La mayoría de estos embarazos llegan a término sin complicaciones significativas.
Polihidramnios asociado a diabetes gestacional: el pronóstico mejora notablemente con un control glucémico adecuado.
Polihidramnios asociado a malformaciones fetales: el pronóstico depende del tipo y la gravedad de la malformación.
Polihidramnios severo: requiere un manejo multidisciplinar y puede asociarse a un mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales.

En general, con un diagnóstico oportuno y un seguimiento adecuado, la mayoría de los casos de polihidramnios tienen un desenlace favorable tanto para la madre como para el bebé.

Referencias

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Protocolos asistenciales en Obstetricia: Polihidramnios. https://www.sego.es/
Dashe, J. S., et al. (2002). Hydramnios: anomaly prevalence and sonographic detection. Obstetrics & Gynecology, 100(1), 134-139.
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Morris, R. K., et al. (2014). Amnioreduction for the treatment of polyhydramnios. Cochrane Database of Systematic Reviews.
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