Neuroma de Morton

El neuroma de Morton es una de las patologías más frecuentes del antepié. Se trata de un engrosamiento del tejido que rodea al nervio digital plantar, localizado habitualmente en el espacio entre el tercer y el cuarto dedo del pie. Aunque su nombre incluye la palabra “neuroma”, en realidad no se trata de un verdadero tumor nervioso, sino de una fibrosis perineural, es decir, un aumento del tejido fibroso y de los vasos sanguíneos que rodean al nervio.

Fue descrito por primera vez por Thomas George Morton en 1876, quien lo definió como una tumoración del nervio intermetatarsal. Hoy en día se sabe que la denominación original no es del todo precisa, ya que la lesión no corresponde a una proliferación tumoral del tejido nervioso en sí. Esta patología genera un dolor característico en la zona anterior del pie que puede llegar a ser muy incapacitante.

Anatomía del pie y localización del neuroma

Para entender mejor la localización del neuroma de Morton es conveniente realizar una breve explicación de la anatomía del pie. En el pie existen dos ramas nerviosas diferentes que van a llegar a los dedos a través de los espacios intermetatarsales, la rama plantar interna que recorre el borde de dentro del pie y la rama plantar externa que recorre el borde lateral del pie, estos dos nervios se originan a su vez de un tronco nervioso que baja por la pierna que será el nervio tibial. A cada dedo del pie va a llegar un nervio que sale de las ramas plantares, en concreto el primer dedo o dedo gordo se inerva por dos ramas, una para cada borde del dedo, que se originan del nervio plantar interno. Al segundo dedo le ocurre lo mismo que al primero. La inervación del tercer dedo es diferente, un borde corresponde al nervio plantar interno y el otro borde al nervio plantar externo. Eso implica que en el recorrido de esas ramas nerviosas a través del espacio intermetatarsal existirá el mismo espacio que en los demás dedos para la circulación de los nervios pero el doble de volumen ya que llegan dos ramas diferentes.

En la mayoría de las ocasiones, en el 80-85 % de los casos, el neuroma de Morton se produce justo en ese espacio intermetatarsal (tercer espacio) en el que confluyen dos ramas nerviosas. Exactamente antes de que el nervio llegue al principio de los dedos. Con menos frecuencia, en el 10-15 %, el neuroma se da entre el segundo y el tercer dedo (segundo espacio intermetatarsal). El neuroma de Morton se puede dar en uno o en los dos pies a la vez. Es más frecuente en mujeres que en hombres, con una proporción aproximada de 4:1, y sobre todo en mujeres de mediana edad (entre los 40 y los 60 años).

¿Por qué se produce?

Las causas exactas del neuroma de Morton no están completamente establecidas. Sin embargo, existen una serie de factores predisponentes y desencadenantes relacionados con su aparición:

• Aumento de la compresión en la zona metatarsal.
• Microtraumatismos repetidos por actividades de impacto (correr, saltar).
• Enfermedades degenerativas del sistema nervioso.
• Uso de un calzado incorrecto (puntera estrecha, tacón excesivo).
• Alteraciones biomecánicas, en concreto la supinación del antepié, el pie plano o el pie cavo.
• Deformaciones digitales: dedos en garra o en martillo.
• Hallux valgus (juanetes), que modifica la distribución de cargas en el antepié.

Además, existen otros factores considerados como factores de riesgo:

• Obesidad o sobrepeso.
• Ser fumador.
• Ingerir bebidas alcohólicas de forma habitual.
• Mala alimentación.
• Práctica deportiva intensa sin calzado adecuado.
• Profesiones que requieran estar de pie durante largos períodos.

Mecanismo de la lesión

Se piensa que el aumento de presión en la zona donde se produce el neuroma de Morton hace que el nervio que discurre por el espacio intermetatarsal se encuentre “atrapado” y se lesione. Ese aumento de presión puede ser debido a varias circunstancias como por ejemplo alteraciones biomecánicas que trasladen mayor carga a la zona externa del pie, que no está diseñada ni preparada para soportarlas.

El uso de un calzado de puntera estrecha y con tacón alto también traslada las cargas a la parte anterior del pie. El aumento de presión y la compresión de los dedos facilitan el “atrapamiento” del nervio.

Los microtraumatismos repetidos que se dan en esa zona cuando caminamos o cuando corremos van lesionando el nervio que se restaura con tejido reparador (tejido fibroso). Las lesiones continuas sobre el nervio provocan un acúmulo de tejido fibroso que va comprimiendo el nervio y formando una tumoración a ese nivel. A estos microtraumatismos continuados hay que unir el movimiento que realiza el pie cuando se impulsa del suelo para dar un paso. El peso del cuerpo se encuentra repartido sobre la parte anterior del pie y los dedos se encuentran flexionados hacia arriba. El nervio digital se tensa y se comprime por el ligamento intermetatarsal, situado a este nivel. Esta compresión también favorece la aparición del neuroma.

En el caso de que existan deformidades digitales en garra o en martillo, estos dedos se encuentran en una posición en la que el nervio se encuentra en tensión continua lo que favorece su lesión.

Síntomas del neuroma de Morton

Los síntomas del neuroma de Morton suelen desarrollarse de forma gradual, empeorando con el tiempo si no se aborda la causa. Los más característicos son:

• Dolor de tipo neuropático, con pinchazos descritos como una corriente eléctrica o sensación de quemazón en el espacio intermetatarsal afectado.
• Incapacidad para calzarse debido al dolor.
• Irradiación del dolor hacia los dedos con sensación de acorchamiento o calambres.
• Aumento del dolor al usar zapatos de tacón alto y puntera estrecha.
• Disminución del dolor al descalzarse y masajear la zona.
• Sensación de tener una piedra o un pliegue del calcetín debajo del pie.
• Entumecimiento u hormigueo en los dedos afectados.
• Empeoramiento de los síntomas con la bipedestación prolongada o la marcha.

En fases iniciales, el dolor puede aparecer de forma intermitente y ser leve. A medida que la patología avanza, los episodios de dolor se hacen más frecuentes e intensos, pudiendo llegar a limitar significativamente la actividad diaria.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico del neuroma de Morton se basa fundamentalmente en la historia clínica y la exploración física. El profesional sanitario realizará varias maniobras específicas:

• Signo de Mulder: se comprime lateralmente el antepié con una mano mientras con la otra se presiona el espacio intermetatarsal afectado. Es positivo cuando se percibe un clic audible o palpable, acompañado de dolor.
• Presión digital directa sobre el espacio intermetatarsal para localizar el punto doloroso que al presionar reproduce el mismo dolor que al caminar.
• Test de Gauthier: compresión lateromedial del antepié que provoca el dolor descrito.
• A veces, se aplica una infiltración diagnóstica con un anestésico para observar la reacción del dolor; si este desaparece, es compatible con lesión del nervio y no con otras estructuras que pudieran estar afectadas.

Se debe realizar un estudio radiológico para descartar otra serie de alteraciones, como por ejemplo una fractura de estrés, una fisura ósea o una artritis de las articulaciones metatarsofalángicas.

También se emplean otros métodos para confirmar el neuroma mediante técnicas de diagnóstico por imagen:

1. Resonancia magnética: es el método de diagnóstico por imagen más específico en el caso de la identificación de los neuromas. Permite observar la tumoración de forma clara y confirmar el diagnóstico de forma más precisa de cara a una futura intervención quirúrgica. Tiene una sensibilidad del 83-90 %.
2. Ecografía: en los últimos años se está mostrando como una alternativa más accesible y menos costosa que la resonancia magnética nuclear. Los ecografistas experimentados pueden identificar neuromas con una sensibilidad comparable. Además, permite la realización de exploraciones dinámicas y guiar infiltraciones terapéuticas.

El diagnóstico definitivo del neuroma solo se puede realizar mediante un estudio histopatológico del tejido afectado, una vez retirado mediante cirugía y analizado por un anatomopatólogo. En caso de que el tratamiento del neuroma requiera extirpación quirúrgica, se debe realizar este estudio para confirmar el diagnóstico de la lesión.

Diagnóstico diferencial

Es importante distinguir el neuroma de Morton de otras patologías que pueden causar dolor en el antepié:

• Metatarsalgia mecánica: dolor generalizado en las cabezas metatarsales.
• Fractura de estrés metatarsal: dolor óseo localizado que empeora con la actividad.
• Bursitis intermetatarsal: inflamación de la bolsa sinovial entre los metatarsianos.
• Artritis metatarsofalángica: dolor articular con inflamación.
• Síndrome del túnel tarsiano: compresión del nervio tibial posterior.
• Enfermedad de Freiberg: osteocondritis de la cabeza del segundo metatarsiano.

Tratamiento del neuroma de Morton

El tratamiento del neuroma de Morton se aborda de forma escalonada, comenzando siempre por las medidas conservadoras antes de recurrir a la cirugía.

Tratamiento conservador

Las alternativas terapéuticas no quirúrgicas incluyen:

• Plantillas ortopédicas: diseñadas a medida con barra metatarsal para redistribuir las cargas y eliminar la presión sobre el nervio afectado. Es una de las medidas más eficaces en fases iniciales.
• Calzado adecuado: con buena capacidad para los dedos, horma ancha y un tacón moderado (2-4 cm). Se deben evitar los zapatos de puntera estrecha y los tacones altos.
• Terapias físicas: aplicación de ultrasonidos, electroterapia, crioterapia u otro tipo de terapias que reduzcan el dolor y la inflamación.
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): como ibuprofeno o naproxeno, para controlar el dolor y la inflamación a corto plazo.
• Infiltraciones con corticoides: consisten en la inyección de un corticoide junto con un anestésico local en el espacio intermetatarsal afectado. Su eficacia es variable; en algunos casos proporcionan un alivio significativo, mientras que en otros los resultados son temporales. Las guías clínicas actuales recomiendan no superar las tres infiltraciones anuales.
• Infiltraciones con alcohol esclerosante: consisten en inyecciones seriadas de una solución de alcohol al 4 % que produce la esclerosis progresiva del nervio, reduciendo el dolor. Algunos estudios muestran tasas de éxito del 60-80 %.

Tratamiento quirúrgico

En el caso de que los tratamientos conservadores fracasen tras un período razonable (habitualmente de 3 a 6 meses), queda la alternativa de la cirugía. Las técnicas más utilizadas son:

• Neurectomía (exéresis del neuroma): es la técnica más empleada. Consiste en la extirpación del segmento de nervio afectado. Se puede realizar mediante abordaje dorsal (el más habitual) o plantar. El abordaje dorsal permite dejar intacta la piel de la planta del pie, evitando la aparición de cicatrices hipertróficas o queloides. Como contrapartida, produce una zona de insensibilidad permanente entre los dedos afectados.
• Liberación del ligamento intermetatarsal transverso: técnica menos agresiva que consiste en seccionar el ligamento que comprime el nervio, sin extirpar el tejido nervioso. Preserva la sensibilidad pero tiene tasas de recidiva más altas.
• Técnicas mínimamente invasivas: algunas unidades emplean procedimientos percutáneos o endoscópicos que permiten una recuperación más rápida.

La recuperación postoperatoria suele requerir entre 3 y 6 semanas de descarga parcial, dependiendo de la técnica empleada. La mayoría de los pacientes pueden volver a calzarse de forma normal entre las 4 y 8 semanas tras la intervención.

¿Cómo puedo evitarlo?

Para prevenir esta patología es conveniente seguir estas recomendaciones:

• Usar zapatos con tacón no superior a 4 cm de altura, que no tengan la puntera estrecha y permitan el libre movimiento de los dedos.
• Elegir calzado con buena amortiguación, especialmente para la práctica deportiva.
• Acudir al podólogo periódicamente para valorar la posible existencia de alguna alteración biomecánica que pueda ocasionar problemas en el futuro.
• Utilizar plantillas personalizadas si se detectan alteraciones en la pisada.
• Fortalecer la musculatura intrínseca del pie con ejercicios específicos.
• Mantener un peso corporal adecuado para reducir la carga sobre el antepié.
• Evitar el consumo excesivo de bebidas alcohólicas y el tabaco.
• Seguir hábitos de vida saludables, incluyendo una alimentación equilibrada.
• Si se practican deportes de impacto, alternar con actividades de menor exigencia para el pie (natación, ciclismo).

Cuándo acudir al médico

Se recomienda consultar con un profesional sanitario (podólogo, traumatólogo o médico de atención primaria) ante las siguientes situaciones:

• Dolor persistente en el antepié que no mejora con el reposo o el cambio de calzado.
• Sensación de hormigueo, entumecimiento o calambres en los dedos del pie.
• Dolor que limita la capacidad para caminar o realizar actividades cotidianas.
• Aparición de un bulto palpable en la planta del pie.
• Dolor que empeora progresivamente a lo largo de semanas o meses.

Un diagnóstico precoz permite iniciar el tratamiento conservador de forma temprana, lo que aumenta significativamente las probabilidades de éxito sin necesidad de cirugía.

Referencias

• Thomas JL, Blitch EL, Chaney DM, et al. Diagnosis and treatment of forefoot disorders. Section 3: Morton’s intermetatarsal neuroma. J Foot Ankle Surg. 2009;48(2):251-256.
• Betts LO, et al. Morton’s metatarsalgia: pathogenesis and treatment. Clin Orthop Relat Res. 1940;(24):137-146.
• Thomson CE, Gibson JNA, Martin D. Interventions for the treatment of Morton’s neuroma. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003118.
• Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT). Protocolos de actuación en patología del pie. Disponible en: https://www.secot.es
• MedlinePlus. Neuroma de Morton. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007286.htm