Migraña

Una migraña es un dolor de cabeza muy intenso, que normalmente solo afecta a un lado de la cabeza, pero que en casos más extremos puede afectar a los dos. El dolor suele ser pulsátil (como latidos), puede estar precedido o acompañado de síntomas visuales (aura), síntomas neurológicos o problemas de tipo gastrointestinal como náuseas y vómitos.

La migraña es mucho más que un simple dolor de cabeza. Se trata de una enfermedad neurológica crónica que afecta a cerca del 12-15 % de la población mundial y constituye una de las principales causas de discapacidad, según la Organización Mundial de la Salud. En España se estima que más de 5 millones de personas la padecen, de las cuales alrededor de 1,5 millones la sufren de forma crónica (más de 15 días al mes).

Los síntomas de las migrañas pueden aparecer a cualquier edad, pero lo más frecuente es que debuten entre los 10 y 30 años. Es tres veces más frecuente en mujeres que en hombres, probablemente debido a la influencia hormonal.

Más del 50 % de los pacientes que sufren de migrañas tienen algún familiar que padeció esta afección, lo que hace pensar a los investigadores que existe un importante componente hereditario.

¿Qué ocurre durante una migraña?

Durante mucho tiempo se pensó que la migraña se debía únicamente a una dilatación de las arterias craneales. Sin embargo, la investigación actual ha demostrado que se trata de un proceso mucho más complejo que involucra alteraciones en la actividad eléctrica cortical, la activación del sistema trigeminovascular y la liberación de neuropéptidos inflamatorios (como el CGRP, péptido relacionado con el gen de la calcitonina).

Este proceso provoca una inflamación neurógena de las meninges y una sensibilización de las terminaciones nerviosas del nervio trigémino, lo que explica el dolor pulsátil intenso y la hipersensibilidad característica.

Tipos de migraña

Migraña sin aura

Es la forma más frecuente, representando aproximadamente el 70-80 % de los casos. Se caracteriza por:

• Dolor de cabeza moderado a intenso, generalmente unilateral y pulsátil.
• Duración de 4 a 72 horas si no se trata.
• Se acompaña de náuseas, vómitos, fotofobia (sensibilidad a la luz) y fonofobia (sensibilidad al sonido).
• Empeora con la actividad física rutinaria.

Migraña con aura

Afecta a un 25-30 % de los pacientes con migraña. El aura consiste en síntomas neurológicos transitorios que aparecen antes o durante el inicio del dolor de cabeza:

• Aura visual (la más frecuente): destellos luminosos (fotopsias), líneas en zigzag (espectro de fortificación), manchas ciegas (escotomas), visión borrosa o distorsión visual.
• Aura sensitiva: hormigueo o entumecimiento que suele comenzar en la mano y ascender por el brazo hasta la cara.
• Aura del lenguaje: dificultad para hablar o para encontrar las palabras adecuadas (afasia).
• Aura motora: debilidad muscular transitoria (migraña hemipléjica).

El aura suele durar entre 5 y 60 minutos y, generalmente, se resuelve antes de que el dolor de cabeza alcance su máxima intensidad.

Migraña crónica

Se define como la presencia de dolor de cabeza 15 o más días al mes, durante al menos 3 meses, y con características migrañosas al menos 8 de esos días. Es una forma muy incapacitante que requiere un abordaje terapéutico especializado.

Otras formas de migraña

• Migraña menstrual: las crisis se asocian exclusivamente al período menstrual.
• Migraña vestibular: se acompaña de vértigo y alteraciones del equilibrio.
• Migraña retiniana: pérdida transitoria de visión en un solo ojo.
• Migraña abdominal: predomina el dolor abdominal sobre el dolor de cabeza; más frecuente en niños.

Fases de la migraña

Un episodio completo de migraña puede tener hasta cuatro fases, aunque no todos los pacientes experimentan todas ellas:

1. Fase prodrómica (horas o días antes)

Síntomas premonitorios que avisan de la llegada de una crisis: cambios de humor (irritabilidad, euforia), cansancio, bostezos frecuentes, rigidez cervical, antojos alimentarios (especialmente de dulce), estreñimiento o diarrea.

2. Aura (5-60 minutos antes)

Síntomas neurológicos transitorios, mayoritariamente visuales, descritos en el apartado anterior.

3. Fase de dolor (4-72 horas)

El dolor de cabeza pulsátil, generalmente unilateral, acompañado de náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia y, en ocasiones, osmofobia (sensibilidad a los olores). El paciente busca la oscuridad y el silencio.

4. Fase posdromo o resolución

Tras la desaparición del dolor, muchos pacientes experimentan cansancio intenso, dificultad para concentrarse, debilidad, dolor muscular o cambios de humor durante horas o incluso un día.

Causas y factores desencadenantes

A pesar de los avances en la investigación, no se conoce la causa exacta de las migrañas. Se considera una enfermedad con base genética y multifactorial. Se han identificado genes implicados en la excitabilidad neuronal y en el procesamiento del dolor.

Factores desencadenantes comunes

Los desencadenantes no causan la migraña, sino que pueden precipitar una crisis en una persona predispuesta:

• Estrés y ansiedad: es el desencadenante más frecuentemente reportado. Curiosamente, las crisis pueden aparecer tanto durante el estrés como al relajarse después (migraña del fin de semana).
• Alteraciones del sueño: el exceso o la falta de sueño, los cambios de horario (jet lag).
• Alimentación: ayuno prolongado, deshidratación. Ciertos alimentos como el chocolate, quesos curados, embutidos, alcohol (especialmente el vino tinto) y alimentos con glutamato monosódico pueden actuar como desencadenantes en personas susceptibles.
• Factores hormonales: la menstruación, los anticonceptivos orales y la terapia hormonal sustitutiva. Las fluctuaciones de estrógenos son un desencadenante habitual en mujeres.
• Factores ambientales: cambios de temperatura, de presión atmosférica, de altitud, luz intensa o parpadeante, olores fuertes, ruidos.
• Actividad física intensa: especialmente si se realiza sin un calentamiento adecuado o en condiciones de calor.
• Medicación: el uso excesivo de analgésicos puede paradójicamente perpetuar la migraña (cefalea por abuso de medicación).

Diagnóstico

El diagnóstico de la migraña es clínico, basado en la historia clínica detallada y la exploración neurológica. No existen análisis de sangre ni pruebas de imagen que confirmen el diagnóstico. Sin embargo, el médico puede solicitar pruebas complementarias para descartar otras causas de cefalea:

• Resonancia magnética cerebral: para descartar tumores, malformaciones vasculares u otras lesiones estructurales.
• TAC craneal: en urgencias, para descartar hemorragia u otras causas agudas.
• Analítica sanguínea: para descartar alteraciones metabólicas.

Criterios diagnósticos

Los criterios de la International Headache Society (IHS) para la migraña sin aura incluyen:

• Al menos 5 crisis que cumplan los siguientes criterios.
• Duración de 4-72 horas (sin tratamiento).
• Al menos 2 de estas características: unilateral, pulsátil, moderada-severa intensidad, empeora con actividad física.
• Al menos uno de estos síntomas acompañantes: náuseas/vómitos o fotofobia y fonofobia.

¿Es posible prevenir las migrañas?

Como la causa principal de esta dolencia no está del todo clara, resulta complicado prevenirlas completamente. Sin embargo, se pueden seguir una serie de recomendaciones:

Medidas no farmacológicas

• Identificar y evitar los desencadenantes personales: llevar un diario de cefaleas puede ayudar a identificar los factores que precipitan las crisis.
• Mantener hábitos regulares: horarios de sueño constantes, comidas a horas regulares, hidratación adecuada.
• Gestión del estrés: técnicas de relajación, meditación, yoga o mindfulness.
• Ejercicio físico regular: de intensidad moderada (caminar, nadar, bicicleta), al menos 150 minutos por semana.
• Evitar el abuso de analgésicos: no tomar medicación para el dolor de cabeza más de 2-3 días por semana.

Tratamiento preventivo farmacológico

Está indicado cuando las crisis son frecuentes (más de 4 al mes), intensas, prolongadas o con aura importante. Los fármacos preventivos más utilizados son:

• Betabloqueantes: propranolol, metoprolol. Son los más establecidos como tratamiento de primera línea.
• Antiepilépticos: topiramato, valproato sódico.
• Antidepresivos: amitriptilina, venlafaxina.
• Antagonistas del calcio: flunarizina.
• Anticuerpos monoclonales anti-CGRP: erenumab, fremanezumab, galcanezumab. Son los fármacos más innovadores, específicamente diseñados para la prevención de la migraña. Bloquean la vía del CGRP, un neuropéptido clave en el proceso migrañoso.
• Toxina botulínica tipo A: aprobada para la migraña crónica. Se inyecta en múltiples puntos de la cabeza y el cuello cada 12 semanas.

Tratamiento de las crisis

Cada paciente debe tener un tratamiento personalizado. El tratamiento debe instaurarse lo antes posible tras el inicio de la crisis:

Tratamiento escalonado

• Analgésicos simples: paracetamol o metamizol. Resultan útiles en migrañas leves.
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): ibuprofeno, naproxeno, dexketoprofeno. Eficaces para dolores moderados.
• Antieméticos: metoclopramida o domperidona. Muy eficaces para las migrañas con náuseas y vómitos. Además, mejoran la absorción de los analgésicos orales.
• Triptanes: sumatriptán, rizatriptán, zolmitriptán, almotriptán, eletriptán, frovatriptán, naratriptán. Son los medicamentos más específicos y efectivos para el tratamiento de las crisis de migraña. Actúan sobre los receptores de serotonina 5-HT1B/1D. Están contraindicados en personas con enfermedad cardiovascular.
• Gepantes (antagonistas del receptor CGRP): ubrogepant, rimegepant. Son una alternativa reciente para pacientes que no pueden tomar triptanes.
• Ditanes: lasmiditán. Nuevo agonista serotoninérgico 5-HT1F sin efecto vasoconstrictor, apto para pacientes con riesgo cardiovascular.
• Ergotamina: cada vez menos utilizada debido a sus efectos secundarios y a la disponibilidad de alternativas más seguras.

Consejos durante la crisis

• Buscar un lugar oscuro y silencioso.
• Aplicar frío en la frente o las sienes.
• Descansar o intentar dormir.
• Hidratarse adecuadamente.

Migraña en situaciones especiales

Migraña en el embarazo

Muchas mujeres experimentan una mejoría de sus migrañas durante el embarazo, especialmente en el segundo y tercer trimestre. Sin embargo, el tratamiento debe ser especialmente cuidadoso: el paracetamol es el analgésico de elección; los triptanes deben evitarse salvo indicación médica; y la mayoría de los fármacos preventivos están contraindicados.

Migraña en niños

Los episodios suelen ser más cortos (1-48 horas), pueden ser bilaterales y se acompañan frecuentemente de síntomas abdominales (dolor abdominal, náuseas, vómitos). El ibuprofeno es el tratamiento de primera línea.

Migraña y anticonceptivos

La migraña con aura es una contraindicación para el uso de anticonceptivos hormonales combinados (que contienen estrógenos), ya que aumenta el riesgo de ictus (accidente cerebrovascular). Las mujeres con migraña con aura deben utilizar métodos anticonceptivos sin estrógenos.

Cuándo acudir al médico con urgencia

Es imprescindible buscar atención médica urgente si:

• El dolor de cabeza es el peor que se ha experimentado en la vida (“cefalea en trueno”).
• El dolor aparece de forma súbita y alcanza su máxima intensidad en segundos.
• Se acompaña de fiebre alta y rigidez de nuca.
• Provoca confusión, pérdida de consciencia, debilidad, problemas del habla o convulsiones.
• Aparece por primera vez después de los 50 años.
• Se produce tras un traumatismo craneal.
• El aura dura más de 60 minutos o no se resuelve al iniciarse el dolor.

Referencias

1. Sociedad Española de Neurología (SEN). Guía oficial de práctica clínica en cefaleas. SEN
2. International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia, 38(1), 1-211. IHS
3. Goadsby, P. J., et al. (2017). Pathophysiology of migraine: A disorder of sensory processing. Physiological Reviews, 97(2), 553-622. PubMed
4. Ashina, M., et al. (2021). Migraine: epidemiology and systems of care. The Lancet, 397(10283), 1485-1495. PubMed
5. MedlinePlus en español. Migraña. MedlinePlus
6. Organización Mundial de la Salud. Cefaleas. OMS