Linfoma de Hodgkin

El linfoma de Hodgkin (también denominado enfermedad de Hodgkin) es un tipo de cáncer que se origina en el sistema linfático, concretamente en los linfocitos B. Se caracteriza por la presencia de unas células anómalas de gran tamaño llamadas células de Reed-Sternberg, que son el sello diagnóstico de esta enfermedad. Representa aproximadamente el 10 % de todos los linfomas y tiene una incidencia de entre 2 y 3 casos por cada 100.000 habitantes al año.

A diferencia de los linfomas no Hodgkin, el linfoma de Hodgkin tiene un patrón de diseminación predecible (se extiende de un grupo ganglionar al contiguo) y una de las tasas de curación más altas entre todos los tipos de cáncer, superando el 80-90 % en estadios precoces con los tratamientos actuales.

Se presenta con mayor frecuencia en dos picos de edad: entre los 15 y los 35 años y después de los 55 años, y es ligeramente más frecuente en varones.

¿Qué es el sistema linfático?

Para comprender el linfoma de Hodgkin, es importante conocer el sistema linfático, que forma parte del sistema inmunitario del organismo. Está compuesto por:

Ganglios linfáticos: pequeños órganos en forma de judía distribuidos por todo el cuerpo (cuello, axilas, ingle, mediastino, abdomen) que filtran la linfa y contienen linfocitos.
Vasos linfáticos: red de conductos que transportan la linfa.
Bazo: filtra la sangre y almacena linfocitos.
Timo: órgano donde maduran los linfocitos T.
Médula ósea: produce las células sanguíneas, incluidos los linfocitos.
Amígdalas y adenoides: tejido linfático de la garganta.

Los linfocitos son un tipo de glóbulo blanco que se divide en linfocitos B (producen anticuerpos), linfocitos T (destruyen células infectadas) y células NK (destruyen células anómalas). En el linfoma de Hodgkin, los linfocitos B se transforman en células malignas que proliferan de forma descontrolada.

Causas y factores de riesgo del linfoma de Hodgkin

La causa exacta del linfoma de Hodgkin no se conoce con certeza, aunque se han identificado varios factores que aumentan el riesgo:

Infección por el virus de Epstein-Barr (VEB): se detecta en las células de Reed-Sternberg en aproximadamente el 40-50 % de los casos. Las personas que han tenido mononucleosis infecciosa tienen un riesgo ligeramente mayor de desarrollar linfoma de Hodgkin.
Déficit inmunológico previo: personas con VIH/SIDA, trasplantados de órganos que reciben inmunosupresores o con inmunodeficiencias congénitas tienen un riesgo aumentado.
Antecedentes familiares: tener un familiar de primer grado (hermano, padre) con linfoma de Hodgkin aumenta el riesgo, lo que sugiere una predisposición genética. Los gemelos idénticos tienen un riesgo especialmente elevado.
Edad y sexo: como se ha mencionado, es más frecuente en adultos jóvenes (15-35 años) y en mayores de 55 años, con predominio ligeramente masculino.
Nivel socioeconómico alto: paradójicamente, se ha observado una mayor incidencia en personas de nivel socioeconómico alto en países desarrollados.

Tipos de linfoma de Hodgkin

El linfoma de Hodgkin se clasifica en dos grandes categorías según la clasificación de la OMS:

Linfoma de Hodgkin clásico (95 % de los casos)

Se subdivide en cuatro subtipos histológicos:

Esclerosis nodular: es el subtipo más frecuente (60-70 % de los casos). Se caracteriza por bandas de colágeno que dividen el ganglio en nódulos. Es más común en adultos jóvenes y suele afectar al mediastino.
Celularidad mixta: representa el 20-25 % de los casos. Más frecuente en varones, personas mayores y pacientes con VIH. Se asocia con más frecuencia al virus de Epstein-Barr.
Predominio linfocítico: representa el 5 % de los casos. Buen pronóstico.
Depleción linfocítica: es el subtipo menos frecuente y el de peor pronóstico. Más común en personas mayores y en pacientes con VIH.

Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular (5 % de los casos)

Es un subtipo diferente del linfoma de Hodgkin clásico, con células llamadas “células en palomita de maíz” (LP cells). Tiene un comportamiento más indolente y un excelente pronóstico, aunque puede transformarse en linfoma B difuso de células grandes.

Síntomas del linfoma de Hodgkin

El síntoma más frecuente y característico es la aparición de ganglios linfáticos aumentados de tamaño (adenopatías), generalmente indoloros, de consistencia firme y de crecimiento progresivo. Las localizaciones más habituales son:

Cuello (cervical): es la localización más frecuente (60-70 % de los casos).
Mediastino (dentro del tórax): presente en más del 50 % de los casos, especialmente en el subtipo esclerosis nodular. Puede causar tos, dolor torácico, dificultad para respirar o síndrome de vena cava superior.
Axilas y región supraclavicular.
Ingle (inguinal): menos frecuente.

Síntomas B

Tienen un significado pronóstico importante y se denominan así en la clasificación por estadios:

Fiebre inexplicable superior a 38 °C, que puede ser continua o intermitente (fiebre de Pel-Ebstein: fiebre cíclica que aparece y desaparece cada 1-2 semanas).
Sudoración nocturna profusa que empapa la ropa de cama.
Pérdida de peso involuntaria superior al 10 % del peso corporal en los últimos 6 meses.

Otros síntomas

Prurito generalizado: picor intenso por todo el cuerpo, que puede preceder al diagnóstico en meses o años.
Dolor ganglionar con la ingesta de alcohol: signo muy característico aunque poco frecuente.
Fatiga y debilidad persistentes.
Afectaciones extraganglionares: son menos frecuentes que en los linfomas no Hodgkin, pero pueden aparecer en fases avanzadas con afectación de hígado, pulmones, huesos y médula ósea.

Diagnóstico del linfoma de Hodgkin

Biopsia ganglionar

Después de llevar a cabo la historia clínica y la exploración física, la prueba fundamental para el diagnóstico es la biopsia excisional de ganglio linfático (extirpación completa de un ganglio para su análisis histológico). Esta prueba permite confirmar la presencia de células de Reed-Sternberg y determinar el subtipo histológico, lo cual es esencial para el pronóstico y el tratamiento.

Pruebas de laboratorio

Hemograma completo: puede mostrar anemia, leucocitosis, eosinofilia o linfopenia.
Velocidad de sedimentación globular (VSG): suele estar elevada y tiene valor pronóstico.
LDH (lactato deshidrogenasa): puede estar elevada en enfermedad avanzada.
Función hepática y renal: para valorar la función orgánica.
Albúmina: niveles bajos se asocian a peor pronóstico.
Serología del VIH: recomendada en todos los pacientes.

Pruebas de imagen

PET-TAC (tomografía por emisión de positrones combinada con TAC): es la prueba de imagen estándar para la estadificación inicial y para evaluar la respuesta al tratamiento. Permite detectar enfermedad activa con alta sensibilidad.
TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis: complementaria al PET-TAC.
Radiografía de tórax: puede mostrar ensanchamiento mediastínico.

Biopsia de médula ósea

Históricamente necesaria para la estadificación, actualmente el PET-TAC ha reducido su necesidad, aunque se sigue realizando en algunos centros.

Estadificación (clasificación de Ann Arbor modificada)

La estadificación es fundamental para planificar el tratamiento:

Estadio	Descripción
I	Afectación de una sola región ganglionar o un solo órgano extralinfático
II	Afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma
III	Afectación de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma
IV	Afectación difusa de uno o más órganos extralinfáticos (hígado, médula ósea, pulmón, hueso)

Cada estadio se subdivide en:

A: ausencia de síntomas B.
B: presencia de síntomas B (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso).

Tratamiento del linfoma de Hodgkin

El linfoma de Hodgkin es uno de los cánceres con mejor pronóstico y mayor tasa de curación. El tratamiento depende del estadio y de los factores de riesgo presentes.

Estadios precoces (I-II) favorables

Quimioterapia combinada (habitualmente 2-4 ciclos de ABVD: adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina) seguida de radioterapia sobre el campo afectado.
La tasa de curación supera el 90 %.

Estadios precoces (I-II) desfavorables

4-6 ciclos de ABVD o esquemas más intensivos, seguidos de radioterapia.

Estadios avanzados (III-IV)

6-8 ciclos de quimioterapia: ABVD o BrECADD (brentuximab vedotina, etopósido, ciclofosfamida, adriamicina, dacarbazina y dexametasona), un esquema más moderno que ha demostrado superioridad.
La radioterapia puede añadirse en casos seleccionados con enfermedad voluminosa residual.
Tasa de curación del 70-80 %.

Enfermedad refractaria o en recaída

Quimioterapia de rescate seguida de trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (trasplante de médula ósea).
Brentuximab vedotina: anticuerpo monoclonal conjugado dirigido contra el CD30 (marcador de las células de Reed-Sternberg).
Inhibidores de checkpoint inmunitario: nivolumab y pembrolizumab (anticuerpos anti-PD-1) han demostrado eficacia en pacientes que han recaído tras el trasplante.

Efectos secundarios a largo plazo del tratamiento

Es importante conocer los posibles efectos tardíos, especialmente en pacientes jóvenes curados:

Segundas neoplasias: la quimioterapia y la radioterapia pueden aumentar el riesgo de desarrollar otros cánceres (mama, pulmón, leucemia) a largo plazo. Los programas de cribado son fundamentales.
Cardiotoxicidad: tanto la adriamicina como la radioterapia mediastínica pueden dañar el corazón. Se recomienda seguimiento cardiológico periódico.
Toxicidad pulmonar: la bleomicina y la radioterapia torácica pueden causar fibrosis pulmonar.
Infertilidad: algunos esquemas de quimioterapia pueden afectar a la fertilidad. Se recomienda la preservación de óvulos o esperma antes del tratamiento.
Hipotiroidismo: frecuente tras la irradiación cervical.

Pronóstico del linfoma de Hodgkin

El pronóstico del linfoma de Hodgkin es uno de los mejores entre todos los tipos de cáncer:

Estadios I-II: supervivencia a 5 años superior al 90 %.
Estadios III-IV: supervivencia a 5 años del 70-80 %.

Los factores que influyen en el pronóstico incluyen el estadio, la presencia de síntomas B, la edad del paciente, los niveles de VSG y albúmina, y la respuesta al tratamiento valorada mediante PET-TAC intermedio.

Prevención

Desafortunadamente, no existe ningún método eficaz para la prevención del linfoma de Hodgkin, ya que la mayoría de los factores de riesgo no son modificables. Sin embargo, mantener un sistema inmunitario sano y evitar la infección por VIH puede reducir el riesgo.

Cuándo acudir al médico

Se deberá consultar con el médico ante:

Ganglios linfáticos aumentados de tamaño que persisten más de 2-3 semanas sin causa infecciosa aparente, especialmente en cuello, axilas o ingles.
Fiebre prolongada sin foco infeccioso identificado.
Sudoración nocturna intensa que empapa la ropa.
Pérdida de peso involuntaria superior al 10 % en 6 meses.
Picor generalizado intenso sin causa dermatológica.
Sensación de bultos o masas en cualquier parte del cuerpo.
Tos persistente, dolor torácico o dificultad para respirar.

El diagnóstico precoz mejora significativamente las posibilidades de curación.

Referencias

Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH). Linfoma de Hodgkin: guía para pacientes. Disponible en: https://www.sehh.es
National Cancer Institute (NCI). Hodgkin Lymphoma Treatment. Disponible en: https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/adult-hodgkin-treatment-pdq
Ansell, S. M. (2022). Hodgkin Lymphoma: 2023 Update on Diagnosis, Risk-Stratification, and Management. American Journal of Hematology, 97(11), 1478-1494.
Borchmann, P., et al. (2022). BrECADD as first-line treatment in advanced-stage Hodgkin lymphoma: final analysis of the randomised phase 3 HD21 trial. The Lancet, 401(10382), 1233-1244.
MedlinePlus. Linfoma de Hodgkin. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/hodgkindisease.html
Asociación Española contra el Cáncer (AECC). Linfoma de Hodgkin. Disponible en: https://www.contraelcancer.es