Legionella

La legionelosis es el conjunto de síndromes causados por la bacteria del género Legionella. La Legionella pneumophila es la especie más a menudo responsable de infección en el hombre.

Esta fue descubierta como resultado de una intensa investigación que siguió a un brote epidémico de neumonía surgido entre los asistentes a la convención anual de la Legión Americana (enfermedad de los legionarios), celebrada en Filadelfia en 1976. Se produjeron 180 casos de neumonía, con una elevada mortalidad.

Estudios retrospectivos permitieron saber que la misma bacteria había sido aislada en 1947 y que se constituía como agente causal de un cuadro “gripal” benigno, no neumónico, ocurrido en la ciudad de Pontiac en 1968 (fiebre de Pontiac).

Desde entonces, la legionelosis se ha convertido en una enfermedad relativamente común, que causa, sobre todo, neumonías esporádicas o epidémicas. Con menor frecuencia es responsable de un cuadro febril no neumónico y “seudo-gripal” y de infecciones extrarrespiratorias esporádicas.

¿Cuáles son las causas?

Producida por la bacteria del género Legionella. Dentro de dicho género hay 41 especies, siendo las Legionella pneumophila la especie más a menudo responsable de infección en el hombre.

La Legionella pneumophila se caracteriza por ser:

• Un bacilo que no se tiñe o lo hace mal con la tinción de Gram,
• vive en al aire o en el oxígeno libre,
• no es ácido alcohol resistente,
• es difícil de aislar en cultivo, y
• tiñe con anticuerpos fluorescentes específicos.

Legionella pneumophila está ampliamente distribuida por la naturaleza y requiere un alto grado de humedad relativa. Vive habitualmente en aguas de ríos y lagos y en el agua clorada de consumo, incluida la de los grifos y las duchas de la red general.

Las especies de Legionella se diseminan suspendidas en aerosoles, y el hombre adquiere la enfermedad por vía respiratoria: no se acepta que exista la transmisión de persona a persona. Ante exposiciones continuas, se debe admitir que la enfermedad se produce cuando la agresión bacteriana es cualitativa o cuantitativamente importante o cuando existen factores en el huésped.

La legionelosis es más frecuente en verano y en otoño. Su distribución es universal.

La edad media de los pacientes con legionelosis oscila entre los 55 y los 60 años.

Los factores de riesgo para esta enfermedad no se conocen con exactitud, pero no cabe duda de que incide con mayor frecuencia en los pacientes fumadores, en alcohólicos y en los que parecen enfermedades que entrañan defectos en los mecanismos de defensa respiratorios. Las enfermedades de base más frecuentes en los pacientes infectados son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los trastornos cardiovasculares, el alcoholismo, la diabetes mellitus, las enfermedades renales, las neoplasias de todo tipo, los trasplantes renales y cardiacos, la leucemia de células peludas, las enfermedades autoinmunes y los procesos tratados con glucocorticoides.

Las epidemias de legionelosis ocurren, por lo general en instituciones que comparten una red de agua o un sistema de distribución común de aire acondicionado, como hoteles, hospitales o fábricas. En dichos sistemas con frecuencia ha podido detectarse la existencia de uno o más puntos donde la humedad y la temperatura permiten un gran desarrollo de Legionella, que posteriormente es diseminada por mecanismos que forman aerosoles (duchas, sistemas de aire acondicionado). Se adquiere por vía respiratoria fundamentalmente. La Legionella se adhiere a las células epiteliales del aparato respiratorio. Los macrófagos fagocitan la Legionella que no es destruida sino que prolifera.

Es una enfermedad que afecta a múltiples órganos. Se conocen dos formas:

1. No afectación pulmonar (fiebre de Pontiac): de resolución rápida y espontánea, sin necesidad de tratamiento antibiótico; sólo requiere tratamiento de los síntomas. Tiene un periodo de incubación de 36 horas. Se caracteriza por fiebre, dolor de cabeza e intensos dolores musculares.
2. La enfermedad del legionario requiere tratamiento antibiótico. El periodo de incubación es de 2 a 10 días. El episodio comienza con síntomas inespecíficos, caracterizados por malestar general, dolores musculares, dolores de cabeza, tos seca, escalofríos y fiebre alta constante. El cuadro progresa en 48 horas, apareciendo síntomas respiratorios, como fatiga, dolor torácico, esputos purulentos y expectoración hemoptoica.

Pueden surgir junto a los síntomas anteriores:

• alteraciones digestivas (diarrea acuosa, náuseas y vómitos, dolor abdominal e ictericia),
• neurológicas (alteraciones del nivel de conciencia, dolor de cabeza, alucinaciones, convulsiones, dificultad en habla y alteraciones meníngeas…),
• renales (insuficiencia renal, glomerulonefritis y necrosis tubular aguda),
• otras (pericarditis, miocarditis, endocarditis, lesiones oculares, etc.).

Diagnóstico de la legionella

Puede realizarse de diversas formas:

Diagnóstico de laboratorio: se producen diversos cambios, como:

• aumento de leucocitos,
• disminución del sodio y fósforo,
• aumento de transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina y de creatinina,
• aparición en orina de proteínas y sangre.

Diagnóstico radiológico: los hallazgos son inespecíficos.

Diagnóstico según la causa: mediante diversas técnicas:

• Cultivo,
• fluorescencia directa,
• reacción en cadena de la polimerasa,
• determinación de anticuerpos,
• determinación de antígenos en orina, esputo y suero.

Tratamiento

El antibiótico de elección en la Legionella es la eritromicina. En los pacientes con afectación grave por enfermedad del legionario se recomienda como tratamiento inicial la combinación de rifampicina más un macrólido o una quinolona.

¿Cómo evitarla?

La mejor forma de prevención de la Legionella consiste en evitar la proliferación de las bacterias responsables en reservorios de agua templada, así como todos los mecanismos que puedan producir, a partir de dicha agua, un aerosol que favorezca su inhalación.

En la red de agua caliente se debe evitar que existan zonas donde el agua pueda permanecer estancada o donde la cloración o la temperatura no logren impedir la proliferación bacteriana, así como reparar todos los defectos estructurales de las torres de refrigeración que permitan la producción de aerosoles.

La medida más eficaz de prevención de brotes de Legionella consiste en hiperclorar las aguas potables de la institución donde ocurren tales brotes. Además, es conveniente elevar la temperatura de la red de agua caliente hasta conseguir temperaturas del agua en los grifos superiores a los 55-60 °C. En grifos o duchas que se utilicen con poca frecuencia, es necesario realizar un sistema de apertura periódica del agua.

Normativa española sobre prevención de la legionelosis

En España, la prevención de la legionelosis está regulada por el Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, que establece los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis. Esta normativa obliga a:

• Realizar planes de mantenimiento y limpieza de las instalaciones de riesgo (torres de refrigeración, sistemas de agua caliente sanitaria, jacuzzis, fuentes ornamentales, etc.).
• Llevar a cabo análisis periódicos del agua para detectar la presencia de Legionella.
• Aplicar tratamientos de desinfección cuando se detecten niveles peligrosos de la bacteria.
• Mantener registros documentados de todas las operaciones de mantenimiento.

Los titulares de las instalaciones de riesgo son los responsables del cumplimiento de esta normativa.

Epidemiología de la legionelosis en España

España es uno de los países europeos con mayor incidencia de legionelosis declarada, lo que en parte se explica por las condiciones climáticas favorables para la proliferación de la bacteria y por un sistema de vigilancia epidemiológica eficaz. Según datos del Centro Nacional de Epidemiología:

• Se declaran entre 1000 y 1500 casos anuales en España.
• La tasa de letalidad se sitúa en torno al 5-10 % de los casos hospitalizados.
• Los brotes más frecuentes se asocian a torres de refrigeración de edificios.
• La incidencia es mayor en las comunidades autónomas con clima cálido y húmedo.

Pronóstico

El pronóstico de la legionelosis depende fundamentalmente de la forma clínica y del estado de salud previo del paciente:

• La fiebre de Pontiac tiene un pronóstico excelente y se resuelve espontáneamente en pocos días.
• La enfermedad del legionario tiene una mortalidad del 5-30 %, siendo mayor en pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades crónicas graves. Con tratamiento antibiótico adecuado y precoz, la mortalidad se reduce significativamente.

La recuperación completa de la enfermedad del legionario puede requerir varias semanas o meses, y algunos pacientes pueden presentar fatiga residual durante un tiempo prolongado.

Cuándo acudir al médico

Se debe buscar atención médica urgente si se presentan:

• Fiebre alta (superior a 39 °C) de aparición brusca.
• Tos con expectoración purulenta o sanguinolenta.
• Dificultad respiratoria progresiva.
• Dolor torácico.
• Confusión o alteración del nivel de conciencia.
• Especialmente si se ha estado expuesto recientemente a fuentes de agua en aerosol (hoteles, spas, hospitales, sistemas de aire acondicionado).

Referencias

• Centro Nacional de Epidemiología (CNE). Vigilancia epidemiológica de la legionelosis en España. https://www.isciii.es/
• Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis. https://www.boe.es/
• European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Legionnaires’ disease. https://www.ecdc.europa.eu/
• MedlinePlus. Enfermedad del legionario. https://medlineplus.gov/spanish/legionnairesdisease.html
• Fields, B. S., Benson, R. F., & Besser, R. E. (2002). Legionella and Legionnaires’ Disease: 25 Years of Investigation. Clinical Microbiology Reviews, 15(3), 506-526.