Insuficiencia mitral

La insuficiencia mitral mitral es una alteración de la válvula mitral que se caracteriza por que ésta es incompetente, es decir no se cierra correctamente. Se produce por que existe una alteración en algún elemento del sistema que compone la válvula (músculos papilares, cuerdas tendinosas, valvas) lo que impide la yuxtaposición de los bordes libres de las valvas.

Durante la sístole se produce el cierre de la válvula mitral para que la sangre impulsada por la contracción del corazón se dirija hacia la aorta. Si la mitral no se cierra totalmente, parte de la sangre del ventrículo va a escaparse hacia la aurícula con lo que esta se ve sometida a una sobrecarga de presiones y de volúmenes para los que no está preparada, con lo que se acaba alterando el equilibrio que regula el funcionamiento del corazón.

La insuficiencia valvular mitral aparece mas en varones y suele ser un trastorno crónico, aunque existe algún caso agudo por rotura de uno de los músculos papilares que se encargan de mover las valvas.

Causas de la insuficiencia mitral

Existen múltiples causas de esta patología:

• Casi 1/3 de los casos se deben a la fiebre reumática, que produce rigidez, deformidad y retracción de las valvas y fisura de las comisuras, además de contracción y rigidez de las cuerdas tendinosas que unen las valvas con los músculos papilares, todo ello imposibilita el cierre completo de la mitral.
• El infarto de miocardio cuando afecta a la base de un músculo papilar al cicatrizar produce fibrosis de la zona que altera el funcionamiento del músculo. Además el infarto puede tener como consecuencia la rotura de uno de estos músculos lo que da lugar a insuficiencia valvular mitral aguda.
• Los episodios de angina de pecho también pueden producir insuficiencia mitral transitoria.
• Cualquier proceso que de lugar a agrandamiento del ventrículo izquierdo produce este cuadro por dilatación del anillo valvular y desplazamiento lateral de los músculos papilares lo que va a impedir la coaptación de las valvas.
• Otra causa es la miocardiopatía hipertrófica, en la que una de las valvas se encuentra desplazada aumentando así el área de la mitral que no puede cerrarse completamente.
• La calcificación del anillo mitral, de causa desconocida y probablemente degenerativa, que se da más frecuentemente en mujeres de edad avanzada, también puede ser causa de insuficiencia valvular mitral.
• El prolapso de la válvula mitral también produce insuficiencia.
• La endocarditis infecciosa que afecta a las valvas o a las cuerdas tendinosas es otra posible causa.
• Existe además una insuficiencia valvular mitral congénita.

Síntomas de la insuficiencia mitral

Las molestias más llamativas de esta alteración son la disnea (dificultad respiratoria) que al principio solo aparece con grandes esfuerzos y que progresivamente va siendo cada vez más frecuente hasta impedir las actividades cotidianas, la ortopnea (dificultad para respirar salvo en posición erguida) y la sensación de cansancio continua que se debe al bajo flujo de sangre que suministra el corazón.

A diferencia de la estenosis mitral, en la insuficiencia mitral la aparición de embolias o de hemoptisis (sangrado por la boca) es muy rara, casi excepcional. En casos muy evolucionados en los que se ha desarrollado una hipertensión en las venas pulmonares va a producirse insuficiencia cardiaca derecha con todos los síntomas que la caracterizan como son congestión hepática dolorosa, edemas en las extremidades inferiores y en las zonas declives, dilatación de las venas del cuello, ascitis e incluso insuficiencia de la válvula tricuspídea.

Todos estos síntomas aparecen en la forma crónica de la enfermedad. En las formas agudas se instaura una insuficiencia de ventrículo izquierdo con edema agudo de pulmón y colapso cardiovascular (hipotensión, aumento de frecuencia cardiaca, anuria...).

¿Cómo se diagnostica?

Existen varias pruebas que deben realizarse en todo paciente en el que sospechemos esta patología:

Auscultación: El dato auscultatorio más importante es la presencia de un soplo sistólico, más intenso en la punta, que irradia a axila y que aumenta con el ejercicio. Este soplo es, más audible cuanto más grave sea la afectación valvular. Otros hallazgos mas sutiles van a ser la presencia de un tercer tono bajo que indica insuficiencia valvular mitral grave y ausencia o enmascaramiento del primer tono por el soplo sistólico.

Electrocardiograma: Aparecen datos de agrandamiento de la aurícula izquierda. Si ésta se encuentra muy dilatada, al igual que ocurría en la estenosis mitral, pueden desarrollarse arritmias, fundamentalmente fibrilación auricular que detectaremos en el electrocardiograma. En casos en los que se han desarrollado dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo, también se observaran estas alteraciones en el electrocardiograma.

Radiografía de tórax: La aurícula y el ventrículo izquierdos son las cavidades que mejor se aprecian en la radiografía. En los casos crónicos la dilatación de estas estructuras se visualiza correctamente. Si existe calcificación del anillo mitral, ésta se puede ver; así como la congestión y el edema pulmonar.

Ecocardiograma: Es la técnica no invasiva más útil para detectar la insuficiencia valvular mitral y determinar el grado de ésta. Con frecuencia se identifican hallazgos que nos pueden ayudar a determinar la causa de la alteración, entre ellas figuran la presencia de vegetaciones que se asocian a la endocarditis infecciosa.

Cateterismo y angiografía cardiaca: En ocasiones es la única prueba que nos indica que grado de insuficiencia existe, además nos permite cuantificar la función del ventrículo izquierdo en casos en que esté alterada por medio de la ventriculografía con contraste. Es una prueba invasiva que supone cierto riesgo por lo que su uso está limitado a un número seleccionado de pacientes.

Tratamiento de la insuficiencia mitral

Existen dos alternativas de tratamiento que dependen básicamente del grado de insuficiencia que exista, el tratamiento médico y el quirúrgico.

Tratamiento médico

El primer paso consiste en la restricción de las actividades que ocasionan disnea y fatiga, así como el uso de diuréticos y de digitálicos e IECAS para el control de la insuficiencia cardiaca cuando ésta aparece. Si existe fibrilación auricular el tratamiento consiste en antiarrítmicos que reviertan el trastorno o si es necesario choque eléctrico. A veces si la aurícula está muy dilatada la reversión va a ser imposible y el tratamiento se encamina a mantener la frecuencia en límites aceptables con digitálicos o beta bloqueantes.

En los estadíos avanzados de insuficiencia cardiaca va a ser necesario anticoagular al paciente para disminuir el riesgo de trombosis venosa y embolia pulmonar.

Tratamiento quirúrgico

Los pacientes con insuficiencia valvular mitral asintomática o que sólo tienen limitaciones al ejercicio muy intenso no se consideran partidarios de tratamiento quirúrgico. Sí se debe ofrecer a aquellos cuyas limitaciones no le permiten trabajar normalmente o realizar las tareas domésticas habituales a pesar de un tratamiento médico óptimo. Sólo está indicado en pacientes con síntomas leves si se comprueba una grave disfunción del ventrículo izquierdo o por ecografía se demuestra una progresión rápida de la dilatación del ventrículo.

En todo paciente que vaya ser sometido a cirugía se debe practicar previamente un cateterismo para comprobar la importancia de la insuficiencia y asegurarnos que no exista ninguna otra valvulopatía ni alteración de las arterias coronarias, ya que de existir se deben reparar en la misma intervención.

Existen dos intervenciones posibles, por una parte si el aparato valvular está muy dañado con retracciones y calcificaciones de las valvas el tratamiento de elección es la sustitución valvular por prótesis mecánica o biológica según las condiciones del paciente. Si por otra parte existe una gran dilatación del anillo valvular, valvas flácidas, rotura de cuerdas o endocarditis infecciosa el tratamiento más indicado va ser la reconstrucción de la válvula mitral (valvuloplastia mitral). La valvuloplastia debe realizarse siempre que sea posible ya que el riesgo de la intervención es menor y las complicaciones a largo plazo también.

¿Cómo puedo evitarla?

La mejor forma de prevenirlo consiste en evitar la aparición de la fiebre reumática para lo que es necesario que todas las infecciones faríngeas causadas por estreptococo reciban tratamiento antibiótico adecuado.

Además se debe realizar un control exhaustivo de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia) para evitar en lo posible la aparición de angina de pecho o de infarto de miocardio que pueden originar insuficiencia valvular mitral.

Por último recordar que ante la presencia de cualquier síntoma de esta patología se debe acudir al médico ya que un diagnóstico precoz favorece el buen control.

La presencia de disnea, ortopnea y fatiga crónica deben hacernos acudir al médico lo antes posible, ya que son síntomas que pueden traducir un gran número de patologías muchas de ellas muy graves.

El diagnóstico precoz de este cuadro puede ser muy beneficioso ya que permite instaurar un tratamiento que mejore la sintomatología y además nos permite elegir el momento óptimo en el que se debe intervenir.

La presencia de un soplo en una exploración de rutina también merece valoración por el médico, y así determinar si se trata de un soplo banal sin ninguna importancia o si traduce una alteración de las válvulas.