Insuficiencia aórtica

Insuficiencia aórticaLa insuficiencia aórtica supone una alteración de la válvula aórtica, que separa ventrículo izquierdo de aorta.

En este caso la válvula no se cierra completamente durante la fase de relajación del ventrículo (es el momento en el que recibe la sangre de la aurícula) y se produce un reflujo desde la aorta.

Esta alteración supone que el ventrículo durante la diástole recibe más sangre de la habitual (la de la aurícula y la que refluye desde la aorta) lo que a la larga acaba produciendo alteraciones en el funcionamiento del corazón y el fallo de éste como bomba.

Existe una forma aguda de esta alteración, no muy frecuente y muy grave, y una forma crónica más habitual en la que el ventrículo va desarrollando mecanismos de adaptación para disminuir el impacto de las alteraciones que se producen.

Es más frecuente en varones sobre todo (aproximadamente el 75% de los casos), sin embargo si se asocia a valvulopatía mitral se da más en mujeres.

Causas de la insuficiencia aórtica

Existen múltiples causas de esta alteración. La más frecuente es la reumática como consecuencia de la afectación crónica de la válvula secundaria a un episodio de fiebre reumática. En esta alteración, la válvula se afecta como consecuencia de la infección faríngea por estreptococos del grupo A, aunque aún no se conoce el mecanismo exacto que determina esta alteración a distancia (se cree está mediado por mecanismos inmunes).

La insuficiencia de origen reumático se asocia casi siempre a cierto grado de estenosis ya que se caracteriza por engrosamiento, deformidad y acortamiento de las valvas, lo que impide una abertura apropiada durante la sístole y el cierre completo en diástole.

La alteración congénita del tipo bicúspide también se asocia a cierto grado de insuficiencia, así como la comunicación interventricular con prolapso de la válvula aórtica.

La endocarditis bacteriana y la rotura traumática de la válvula son las dos causas más importantes de insuficiencia valvular aórtica aguda. La endocarditis aparece sobre válvulas previamente lesionadas por la enfermedad reumática, válvulas con alteraciones congénitas o en casos excepcionales sobre válvulas sanas. La rotura traumática es la lesión más grave y la más frecuente de todos los traumatismos no penetrantes que afectan al corazón.

Causas de la insuficiencia aórtica

Además la insuficiencia valvular aórtica puede deberse a enfermedades que ocasionen una dilatación de la salida de la aorta, con lo que las valvas se separan sin que sufran ningún problema. Esta separación impide que las valvas se junten totalmente con lo que el cierre no es completo. Las causas más frecuentes de este proceso son la sífilis con afectación aórtica que se caracteriza por infiltración celular y cicatrizaciones de la pared de la arteria, la espondilitis anquilosante que causa un daño parecido, el síndrome de Marfan, la osteogénesis imperfecta, así como la hipertensión arterial grave que amplia el anillo aórtico y la disección de la aorta ascendente.

La insuficiencia de la válvula se caracteriza por un cese ineficaz de la válvula aórtica por lo que existe un porcentaje de sangre que refluye al ventrículo, lo que incrementa la cantidad de sangre que recibe (la que viene de la aurícula se suma a la de la aorta). Esto provoca un mecanismo de compensación que es la dilatación del ventrículo para que así pueda recibir más sangre y además pueda mantener un flujo adecuado hacia la aorta.

Según va aumentando el grado de insuficiencia, la cantidad regurgitada es mayor alcanzándose un punto en el que la cavidad se ha hecho tan grande que la presión que provoca su contenido es muy alta y el ventrículo no es capaz de desarrollar una fuerza suficiente como para impulsar todo este contenido. Este mecanismo de compensación hace que aumente mucho el tamaño del corazón, por lo que las necesidades de oxígeno del mismo también se incrementan incluso por encima de lo que las arterias coronarias son capaces de transportar, con lo que puede aparecer angina de pecho.

A medida que se deteriora la función del ventrículo se produce un incremento de la presión en las cavidades que se encuentran por detrás de éste (aurícula izquierda, venas pulmonares, arterias pulmonares, cavidades derechas del corazón), además de disminuir el volumen de sangre que se impulsa al resto del organismo.

La insuficiencia valvular aórtica aguda hace que refluya sangre al ventrículo sin que éste haya tenido tiempo para dilatarse, por lo que disminuye de forma brusca el volumen de sangre impulsado al resto del cuerpo y aumenta de manera considerable la presión intraventricular lo que origina aumento importante de la presión capilar pulmonar lo que origina edema agudo de pulmón. Debe solucionarse rápidamente o conduce a la muerte.

¿Qué síntomas aparecen?

La insuficiencia valvular aórtica (IA) grave generalmente permanece asintomática aproximadamente 15 años, pero una vez que aparecen los primeros síntomas la evolución va a ser rápida.

El primer síntoma que aparece es una molesta percepción de los latidos cardiacos sobre todo en decúbito, además con el ejercicio se desarrolla taquicardia o extrasístoles que producen palpitaciones y pulsaciones en la cabeza. Estos síntomas pueden estar presentes muchos años hasta que aparece la disnea (dificultad para respirar) de esfuerzo, y posteriormente la ortopnea (dificultad para respirar salvo en posición erguida) y la disnea paroxística nocturna.

Según progresa la alteración y el corazón se hace cada vez más insuficiente la disnea (dificultad para respirar) aparece cada vez con niveles más bajos de ejercicio hasta que se hace de reposo.

A esto se añade además los síntomas por fallo cardiaco derecho como son congestión venosa hígado congestivo y doloroso, ascitis y edemas en las zonas declives del organismo.

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El dolor torácico por angina de pecho también es un síntoma frecuente, pudiendo aparecer tanto en reposo como en ejercicio. El dolor suele ser de larga duración acompañado de sudoración intensa y cede mal a la nitroglicerina sublingual. Normalmente este dolor torácico aparece en pacientes con coronarias normales.

La insuficiencia valvular aórtica aguda se caracteriza por síntomas secundarios a la elevación brusca de la presión en el ventrículo izquierdo lo que ocasiona edema agudo de pulmón y shock cardiogénico.

Diagnóstico de la insuficiencia aórtica

Diagnóstico de la insuficiencia aórtica
Para el diagnóstico de esta como del resto de las valvulopatías se usan una serie de técnicas distintas todas muy útiles y que proporcionan gran información:

  • Auscultación: El soplo característico de la insuficiencia valvular aórtica es diastólico, de alta frecuencia y silbante, con un tono en decrescendo que se oye mejor en el tercer espacio intercostal izquierdo. La duración y la intensidad del soplo se relacionan directamente con la gravedad de la insuficiencia. Otros hallazgos de la auscultación son la existencia de un tercer tono y en ocasiones un cuarto tono. Además auscultaciones muy precisas ponen de relieve otros dos soplos, uno sistólico de eyección que se oye en la base del corazón irradiado al cuello y otro diastólico suave que se debe al choque del flujo regurgitado desde la aorta con la mitral, y que también se escucha en la base del corazón.
  • Electrocardiograma(EKG): Aparecen signos de hipertrofia (aumento de tamaño) del ventrículo izquierdo así como de sobrecarga del mismo. En ocasiones el eje se desplaza a la izquierda lo que traduce alteración difusa del ventrículo siendo un signo de mal pronóstico.
  • Radiografía de tórax: La dilatación del ventrículo izquierda se refleja en la radiografía con un desplazamiento de la punta hacia abajo y a la izquierda en la proyección frontal desplazándose la silueta cardiaca hasta extenderse por debajo del diafragma izquierdo. Si la insuficiencia valvular aórtica se debe a una dilatación de la aorta, esto también se aprecia ya que llena el espacio que existe por detrás del esternón en la proyección lateral.
  • Ecocardiograma: La ecocardiografía nos muestra el grado de dilatación del ventrículo, el grado de insuficiencia que existe y la causa de ésta. Además nos permite determinar la función ventricular existente y medir su deterioro. Es el método más útil no invasivo para el diagnostico y la cuantificación de cualquier valvulopatía.
  • Cateterismo y angiografía cardiaca: Esta prueba se lleva a cabo cuando hay que tomar una decisión sobre el tratamiento quirúrgico. Nos permite medir con total precisión la magnitud de la insuficiencia y el estado de la función ventricular, además de servirnos para valorar el estado de las arterias coronarias. Es un método invasivo con un porcentaje de complicaciones no desdeñable por lo que solo debe usarse en estos casos.

Tratamiento de la insuficiencia aórtica

El principal tratamiento es la cirugía que se debe realizar antes de que se desarrolle la insuficiencia cardiaca.

No obstante si existe fallo cardiaco el tratamiento debe realizarse con restricción salina, diuréticos, digitálicos e IECAS. La digital también puede usarse en pacientes con insuficiencia grave y ventrículo izquierdo dilatado pero sin síntomas de insuficiencia cardiaca.

La aparición de arritmias y las infecciones son mal toleradas por estos pacientes que pueden sufrir un edema de pulmón por lo que deben ser enérgicamente tratadas.

Si aparece angina se debe tratar con nitroglicerina y nitratos de acción prolongada aunque generalmente no dan muy buenos resultados.

Si la insuficiencia valvular aórtica se debe a sífilis aórtica el paciente debe recibir un ciclo completo de penicilina.

La cirugía es el tratamiento de elección en estos pacientes. Se debe indicar antes de que se desarrolle insuficiencia cardiaca porque la sustitución de la válvula no restablece la función normal. En general se recomienda a los pacientes asintomáticos pero con una disfunción progresiva del ventrículo izquierdo.

La intervención más adecuada es la sustitución de la aórtica por una prótesis mecánica o biológica según las condiciones del paciente. Sólo cuando la insuficiencia se debe a una dilatación de la raíz de la aorta se puede realizar una técnica de reparación sin necesidad de sustituir la válvula, esta técnica consiste en estrechar el anillo o quitar la zona dilatada para unir una zona de calibre normal.

En pacientes que ya tiene insuficiencia cardiaca establecida se debe plantear la intervención, aunque el riesgo es muy alto, ya que el tratamiento médico es poco efectivo y por lo menos mejora la calidad de vida del paciente.

La insuficiencia valvular aórtica aguda requiere reparación quirúrgica urgente ya que es la única posibilidad de salvar la vida al enfermo.

¿Cómo puedo evitarla?

La causa más importante de insuficiencia aórtica es la fiebre reumática por lo que la mejor manera de prevenirla es el tratamiento con antibióticos adecuados de la infección por estreptococo en la faringe. Además debemos evitar la aparición de endocarditis para lo que se debe realizar la profilaxis con antibióticos en todos los procedimientos invasivos que nos indique nuestro médico.

Por último otra causa evitable es la sífilis, infección transmitida por contacto sexual que puede producir graves complicaciones a largo plazo, por lo que todo contacto sexual con parejas no estables debe realizarse con preservativo.

Todos los síntomas de esta alteración son lo suficientemente alarmantes como para que solicitemos consulta con nuestro médico (la disnea, el dolor torácico, los edemas, las palpitaciones).

Lo deseable sería llegar al diagnóstico antes de que aparezcan los síntomas, para ello siempre que se nos detecte un soplo debemos solicitar un estudio por nuestro médico, además si padecemos alguna enfermedad de las que se asocian a esta alteración valvular (espondilitis anquilosante, síndrome de Marfan, sífilis) se debe realizar un reconocimiento en busca de esta valvulopatía.

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