Hemorragia nasal

La hemorragia nasal o epistaxis es la salida de sangre de la nariz, como consecuencia de la rotura de los vasos sanguíneos que discurren por debajo de la mucosa nasal.

Existen zonas del tabique nasal en las que se localiza en la gran mayoría de los casos la hemorragia, como en el denominado locus de Kiesselbach (situado en la zona antero-inferior del tabique), debido a que la mucosa nasal es muy delgada y tiene poco tejido debajo, lo que hace que sea poco elástica.

El factor mencionado, junto con la zona donde se localiza, que está frecuentemente sometida a presiones y golpes, hace que sea el origen del 90% de las epistaxis.

Nunca debemos considerar una hemorragia nasal como un suceso sin importancia y no analizar su causa ni tomar las medidas adecuadas lo antes posible, pues puede resultar imposible de contener y llevar a graves consecuencias para la salud.

Las hemorragias nasales más intensas proceden de la parte trasera o posterior del tabique nasal, siendo más frecuentes en adultos.

En conjunto, las hemorragias nasales aparecen más a menudo en los niños.

¿Por qué se produce?

Hay dos grupos bien diferenciados de causas de la hemorragia nasal.

Causas locales

Las producidas por lesiones o enfermedad de la propia mucosa nasal:

• Idiopática: Suele aparecer en niños y jóvenes, ser de corta duración, pequeña cantidad y aparición repetida y frecuente. No se ha encontrado la causa.
• Pequeños traumatismos o lesiones, como hurgarse la nariz, sobre todo en la zona del locus de Kiesselbach, que originan hemorragias únicas, que no suelen repetir.
• Rinitis de cualquier causa: Por sequedad, irritación, atrofia, química.
• Factores del ambiente: Sequedad, calefacción, aire acondicionado, bajas presiones atmosféricas, permanecer a grandes alturas.
• Traumatismos que producen fracturas nasales y del tabique.
• Cuerpos extraños introducidos dentro de la nariz (frecuente en los niños): la hemorragia es poco intensa pero de repetición.
• Tumor benigno del tabique nasal: hemangioma, que sangra con mucha facilidad, simplemente con un mínimo roce.
• Tumores de las fosas nasales o de los senos paranasales: sangran, sobre todo, los malignos.
• Fibroma nasofaríngeo juvenil: Tumor formado por vasos sanguíneos, que produce hemorragias masivas; aparece en varones jóvenes.

Causas generales

La hemorragia nasal es un síntoma más de una enfermedad del organismo que puede afectar a otras zonas distintas de las fosas nasales.

• Hipertensión arterial: Como consecuencia de la excesiva presión que la sangre realiza sobre las paredes del vaso sanguíneo, puede llegar a romperlo. Suelen ser repetitivas, y son más frecuentes en varones de edad media.
• Infecciones: Gripe, sarampión, catarro común. Suelen ser de pequeña cantidad.
• Alteraciones de la coagulación y de los componentes de la sangre (bien por alteración en las plaquetas o en el mecanismo de la coagulación): Anemia, leucemia, enfermedad de Von Willebrand, hemofilia, sobredosis de anticoagulantes orales.
• Enfermedad de Rendu-Osler: Hemorragias poco intensas y en muchas zonas del tabique a la vez.

Síntomas y diagnóstico de la hemorragia nasal

La hemorragia nasal produce, como su propio nombre indica, la salida de sangre por los orificios nasales. Esto puede ocurrir de forma más o menos brusca, según la causa que la haya producido.

La sangre puede ser de color rojo vivo y salir de forma intermitente, como a pulsos, si procede de un vaso arterial, o muy oscura y salir de forma continuada si lo que sangra es una vena.

La cantidad de sangre que se expulse puede ser mayor o menor según la causa de la epistaxis (es mayor en caso de tumores vasculares, de alteraciones de la coagulación o traumatismos en la cara, y muy pequeña en cuerpos extraños nasales o rinitis).

La sangre puede salir mezclada con moco o con costras, en caso de rinitis, o, incluso, con pus o moco maloliente, en caso de cuerpos extraños nasales.

La epistaxis se puede acompañar de fiebre en las enfermedades infecciosas, de dolor de cabeza en las crisis de hipertensión o de hemorragias en otras zonas del organismo en los casos de alteraciones o de coagulación.

Lo importante no es el diagnóstico de la hemorragia nasal, que es evidente nada más ver la salida de sangre por los orificios nasales, sino intentar diagnosticar la causa de que esto se haya producido, de cara al tratamiento adecuado y a la prevención de episodios posteriores.

Para ello, es importante saber si es la primera vez que ocurre o si se ha repetido en otras ocasiones; si en la familia hay miembros a los que les ha ocurrido esto también y en varias ocasiones.

Es necesario analizar las enfermedades que tiene el paciente, sobre todo si padece hipertensión arterial, alguna enfermedad en la que esté alterada la coagulación (hemofilia, leucemia, enfermedad de Von Willebrand), rinitis, o si toma anticoagulantes orales.

Se debe tener en cuenta en qué situación, lugar y posición estaba el sujeto cuando esto le ocurrió (altura, ambiente seco, calefacción o aire acondicionado) y si antes de que ocurriera pasó algo con lo que se podría relacionar (se golpeó en la cara, se hurgó la nariz, estornudó).

Una vez recogida toda la información posible, es necesario intentar saber el lugar de donde puede venir la sangre, que se investigará mediante la visión directa del interior de la parte anterior de las fosas nasales con el rinoscopio.

Se mirará también la garganta, para ver el trayecto del sangrado y valorar la cantidad.

Se medirá la tensión arterial y la frecuencia cardiaca, que darán una idea de la sangre que se ha perdido hasta ese momento y la repercusión que eso está teniendo en el organismo, así como la necesidad de tomar determinadas medidas de tratamiento.

Si el sangrado persiste, no cede con las medidas de tratamiento habituales, o existe una enfermedad general o se sospecha, se realizarán otras pruebas diagnósticas:

1. Análisis de sangre y coagulación (si se sospecha anemia, alteraciones de la coagulación).
2. Radiografía de cráneo y fosas nasales (si traumatismos o sospecha de tumores).

Medidas generales

• Reposo absoluto.
• Inclinación del cuerpo hacia delante y boca abierta para expulsar la sangre y no tragarla.
• Apretar con los dedos las dos alas nasales durante, aproximadamente, diez o quince minutos, para favorecer que se forme un coágulo que tapone la zona sangrante y deje de sangrar.

Si después de estas medidas, que cualquier persona puede realizar si se encuentra en esa situación, la hemorragia no ha cedido, o si cede pero vuelve a producirse en un corto espacio de tiempo, deberá consultar con el médico, que realizará un control de la tensión arterial.

Medidas locales (sobre la zona sangrante)

• Limpieza de las fosas nasales de los coágulos.
• Intento de localización del punto sangrante para realizar una cauterización con nitrato de plata, si es un sangrado leve.
• Si no cede la hemorragia tras cauterización o es más cuantioso el sangrado, debe realizarse un taponamiento anterior, a través de los orificios nasales, que consiste en la introducción de una gasa en el interior de las fosas nasales, de forma que se realice una presión directa en la zona o zonas sangrantes, evitando que continúe la hemorragia. El taponamiento puede producir dolor de cabeza, sequedad de boca y garganta, lagrimeo y dolor que se va hacia el oído.
• Si al cabo de un determinado tiempo (que establecerá el médico) continúa el sangrado, habrá que valorar la consulta a un especialista en otorrinolaringología, porque la siguiente medida sería un taponamiento posterior, que en ocasiones necesita ingreso y anestesia general: consiste en la introducción de una sonda o catéter que termina en un balón que se hincha en la zona de la fosa nasal que comunica con la garganta (zona posterior). Al hinchar el balón, se realiza compresión de la zona, impidiendo que continúe el sangrado.

Medidas específicas

• Si a pesar de haber tomado las medidas anteriores continúa el sangrado, se debería plantear una ligadura del vaso sanguíneo al que pertenezca el vaso sangrante, según la localización del sangrado.
• En las enfermedades de la sangre o trastornos de la coagulación es necesario, en ocasiones, transfusiones de diversos elementos de la sangre: sangre completa, vitamina K, corticoides…

¿Cómo evitar la hemorragia nasal?

En los casos en que la causa está en el ambiente (sequedad, baja humedad, calefacción o aire acondicionado) o en el rascado de la nariz, es fácil prevenir su aparición eliminando la causa.

En los hipertensos, un buen control de la tensión arterial evitará que aparezcan las epistaxis.

Cuando no se sabe la causa, sobre todo en los niños, en que suelen ser banales o por debilidad de los vasos sanguíneos, se pueden prevenir las complicaciones de un sangrado excesivo o la alarma y urgencia visitando a un médico, estando informados sobre las medidas inmediatas que hay que tomar, con las que ceden un importante porcentaje de los sangrados nasales.

Errores frecuentes ante una hemorragia nasal

Es importante conocer qué acciones se deben evitar durante una epistaxis:

• No inclinar la cabeza hacia atrás: esto hace que la sangre se trague, pudiendo provocar náuseas o vómitos, y no facilita la detención del sangrado.
• No introducir algodón o gasas sin indicación médica: pueden adherirse a la mucosa y provocar un nuevo sangrado al retirarlos.
• No sonarse la nariz inmediatamente después de que haya cesado el sangrado, ya que puede desprender el coágulo y reiniciar la hemorragia.

Hemorragia nasal en niños

Las epistaxis son especialmente frecuentes en la infancia, sobre todo entre los 2 y los 10 años. En la gran mayoría de los casos son benignas y se originan en la zona anterior del tabique nasal. Las causas más habituales incluyen:

• Hurgarse la nariz (digitomanipulación): es la causa más frecuente.
• Sequedad ambiental: calefacción, aire acondicionado.
• Infecciones respiratorias superiores (resfriados).
• Alergias nasales: la inflamación de la mucosa la hace más vulnerable.

Si las hemorragias son frecuentes o difíciles de controlar, es recomendable consultar con el pediatra o el otorrinolaringólogo para descartar causas subyacentes y valorar la cauterización del punto sangrante.

Cuándo acudir a urgencias

Se debe acudir a urgencias si:

• La hemorragia nasal no cede tras 20 minutos de compresión.
• El sangrado es muy abundante o se produce a borbotones.
• Se acompaña de mareo, palidez o sudoración (signos de pérdida significativa de sangre).
• Se ha producido un traumatismo facial importante.
• El paciente toma anticoagulantes y el sangrado no se controla.
• Las hemorragias nasales son muy frecuentes y sin causa aparente.
• La sangre sale por ambas fosas nasales y también por la garganta.

Referencias

1. MedlinePlus. Sangrado nasal. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. https://medlineplus.gov/spanish/nosebleed.html
2. Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC). Epistaxis: manejo y tratamiento. https://www.seorl.net/
3. Kasperek ZA, Pollock GF. Epistaxis: An Overview. Emerg Med Clin North Am. 2013;31(2):443-454.
4. Asociación Española de Pediatría (AEP). Epistaxis en la infancia. https://www.aeped.es/
5. Mayo Clinic. Nosebleeds. https://www.mayoclinic.org/symptoms/nosebleeds