Esclerosis lateral amiotrófica (ELA): síntomas, causas y tratamiento

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es la enfermedad más frecuente de la neurona motora, es decir, de las neuronas que transmiten las órdenes de movimiento desde el cerebro hasta los músculos.

Se trata de un trastorno de causa mayoritariamente desconocida, aunque existe un porcentaje de formas familiares (5-10 %), que se caracteriza por un curso progresivo e inexorable de pérdida de estas neuronas. Esto conduce, en última instancia, al fallecimiento, fundamentalmente por parálisis de la musculatura respiratoria. La enfermedad solo afecta a las neuronas motoras (tanto las superiores como las inferiores), por lo que los sentidos y las capacidades intelectuales no se ven dañados en la mayoría de los casos. Es una enfermedad poco frecuente, con una incidencia de aproximadamente 1,5-2,5 casos por cada 100 000 habitantes y año, siendo algo más frecuente en varones que en mujeres. La edad media de inicio se sitúa en torno a los 60 años.

Causas de la esclerosis lateral amiotrófica

La causa de la ELA es desconocida en la mayoría de los casos (ELA esporádica). En las formas hereditarias (ELA familiar), se han identificado mutaciones en más de 30 genes implicados, siendo la más frecuente la expansión del gen C9orf72, seguida de mutaciones en los genes SOD1, TARDBP y FUS.

Se han investigado posibles factores de riesgo ambientales como la exposición a tóxicos (pesticidas, metales pesados), el tabaquismo, la actividad física intensa y factores dietéticos, sin que hasta ahora se haya establecido una relación causal definitiva.

La ELA supone la degeneración progresiva de las neuronas motoras que se encuentran en la corteza cerebral (neuronas motoras superiores), en el tronco encefálico y en la médula espinal (neuronas motoras inferiores). Estas células sufren alteraciones intracelulares que conducen a su muerte. Esto conlleva una atrofia de los músculos al dejar de recibir señales de estas neuronas.

Al principio del proceso, cuando la afectación es escasa, la atrofia se intenta compensar porque los nervios vecinos, que transmiten órdenes de áreas no afectadas, extienden sus terminales a los músculos que sí están perjudicados (reinervación colateral). Sin embargo, según progresa el trastorno, la atrofia muscular se hace evidente, originando finalmente un cuadro de parálisis progresiva y generalizada que termina con el fallecimiento del paciente, generalmente por insuficiencia respiratoria.

Existen grupos de neuronas motoras que no se ven afectadas por esta enfermedad: las neuronas que controlan los movimientos oculares y las que se encargan de los esfínteres de la vejiga y del ano se ven libres de la enfermedad en la gran mayoría de los casos.

Síntomas de la ELA

Las manifestaciones clínicas dependen de la zona del cerebro o de la médula afectada. Es frecuente que los primeros síntomas pasen desapercibidos o se atribuyan a otras causas.

Forma de inicio espinal

Frecuentemente lo primero que se afecta son las extremidades, con síntomas como debilidad muscular, torpeza en las manos, dificultad para caminar, fasciculaciones (pequeñas contracciones musculares visibles bajo la piel) y calambres, hasta llegar a la parálisis completa.

Forma de inicio bulbar

Otras veces los síntomas de inicio se deben a la afectación de las neuronas motoras del tronco encefálico y aparece dificultad para tragar (disfagia), para hablar (disartria), para masticar y para hacer gestos con la cara y la lengua. Esta forma de inicio es más frecuente en mujeres y en personas de mayor edad.

Progresión

El inicio suele ser asimétrico (solo una de las dos extremidades se afecta), pero con la evolución el trastorno tiende a hacerse bilateral y generalizado. Es frecuente la aparición de calambres al inicio del cuadro, así como de aumento de los reflejos tendinosos (hiperreflexia), aunque si la afectación de la neurona motora inferior es muy extensa, estos desaparecen.

Es característica de la enfermedad la ausencia de afectación sensitiva (no hay dolor ni alteración de la sensibilidad) y la preservación de las funciones cerebrales superiores en la mayoría de casos, aunque un porcentaje de pacientes (hasta un 15 %) puede desarrollar un cuadro de demencia frontotemporal asociada.

La evolución es progresiva, aunque en ocasiones se estabiliza durante semanas o meses. La supervivencia media es de 3-5 años desde el inicio de los síntomas, pero varía según la forma clínica. Aproximadamente un 10 % de los pacientes sobrevive más de 10 años. Si la zona que primero se afecta es la musculatura respiratoria o bulbar, la supervivencia tiende a ser menor.

¿Cómo se diagnostica?

La afectación motora con ausencia de dolor y de alteraciones sensitivas, con función normal de los esfínteres vesical y anal, sugiere fuertemente esta enfermedad. No obstante, se debe realizar un estudio completo encaminado a descartar otras causas que tengan tratamiento. El diagnóstico de la ELA es fundamentalmente clínico, apoyado por pruebas complementarias, y se basa en los criterios de El Escorial revisados.

Las pruebas que se realizan habitualmente incluyen:

• Electromiografía (EMG): es la prueba más importante. Muestra signos de denervación activa y crónica en múltiples territorios, lo que confirma que la alteración está en las neuronas motoras.
• Estudios de conducción nerviosa: deben ser normales o casi normales, descartando neuropatías periféricas.
• Resonancia magnética (RM) cerebral y de columna: para descartar compresiones medulares, tumores u otras lesiones estructurales.
• Análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR): debe ser normal, y se realiza para descartar otras enfermedades.
• Análisis de sangre: para descartar alteraciones metabólicas, déficit vitamínicos o intoxicaciones.
• Pruebas genéticas: indicadas cuando existe historia familiar o en pacientes jóvenes.

Otras enfermedades que pueden parecerse a la ELA son la mielopatía cervical, la neuropatía motora multifocal, la miastenia gravis, ciertas miopatías y la intoxicación por plomo, entre otras. En todos estos casos existen signos específicos y pruebas complementarias que permiten el diagnóstico diferencial.

Todos los cuadros que produzcan debilidad o pérdida de fuerza progresiva, o dificultad para caminar, requieren valoración médica inmediata para que se oriente el cuadro e inicie el estudio oportuno.

Tratamiento de la ELA

Pese a que no existe todavía ningún tratamiento curativo para esta enfermedad, los pacientes pueden beneficiarse de distintos abordajes enfocados a retrasar la progresión y mejorar la calidad de vida:

Tratamiento farmacológico

• Riluzol: es el fármaco más establecido. Actúa reduciendo la excitotoxicidad por glutamato y ha demostrado prolongar la supervivencia unos meses. Fue el primer fármaco aprobado específicamente para la ELA.
• Edaravona: aprobado en algunos países, actúa como antioxidante y ha mostrado beneficios en la ralentización de la progresión funcional en ciertos pacientes.

Tratamiento multidisciplinar

El abordaje de la ELA requiere un equipo multidisciplinar que incluya neurólogos, neumólogos, rehabilitadores, logopedas, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos y trabajadores sociales. Las principales intervenciones incluyen:

• Fisioterapia y rehabilitación: para mantener la movilidad y prevenir contracturas.
• Logopedia: para adaptar la comunicación cuando aparece disartria.
• Soporte nutricional: cuando la disfagia impide una alimentación oral segura, puede ser necesaria la colocación de una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG).
• Soporte ventilatorio: la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) mejora la calidad de vida y prolonga la supervivencia. En casos graves, el soporte con ventilación invasiva (traqueostomía) es una opción que debe valorarse cuidadosamente.
• Apoyo psicológico: tanto para el paciente como para los cuidadores y familiares.

Ayudas técnicas

A medida que la enfermedad progresa, se pueden necesitar dispositivos de ayuda como sillas de ruedas, comunicadores electrónicos con seguimiento ocular, adaptaciones domiciliarias y otros recursos de tecnología asistiva.

¿Cómo puedo prevenirla?

No existe ninguna medida conocida para prevenir la ELA esporádica, ya que no se conoce con certeza la causa ni los factores ambientales determinantes.

En casos de enfermedad hereditaria, el consejo genético es fundamental. Las familias con antecedentes de ELA deben conocer la probabilidad de transmisión y las opciones disponibles, como el diagnóstico genético preimplantacional, para tomar decisiones informadas.

Investigación actual

La investigación sobre la ELA es un campo muy activo. Se están explorando múltiples líneas, como la terapia génica (especialmente con oligonucleótidos antisentido como tofersen para pacientes con mutación en SOD1), la inmunoterapia, la terapia con células madre y nuevos fármacos neuroprotectores. La participación en ensayos clínicos puede ser una opción para algunos pacientes.

Recursos y apoyo

En España, organizaciones como la Fundación Luzón y las asociaciones autonómicas de ELA ofrecen información, apoyo y recursos tanto para pacientes como para cuidadores.

Referencias

1. Brown RH, Al-Chalabi A. Amyotrophic lateral sclerosis. N Engl J Med. 2017;377(2):162-172. PubMed
2. Sociedad Española de Neurología (SEN). Guía para la atención de la esclerosis lateral amiotrófica en España. SEN
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4. MedlinePlus. Esclerosis lateral amiotrófica. MedlinePlus
5. Chiò A, Logroscino G, Traynor BJ, et al. Global epidemiology of amyotrophic lateral sclerosis: a systematic review of the published literature. Neuroepidemiology. 2013;41(2):118-130. PubMed