Embarazo ectópico

El embarazo ectópico es aquel en el que la implantación del embrión se produce en cualquier localización fuera de la cavidad uterina. Se trata de una urgencia ginecológica que requiere diagnóstico y tratamiento tempranos para evitar complicaciones graves.

Tipos de embarazo ectópico

Existen diversos tipos según su localización:

• Tubárico: es la forma más frecuente (aproximadamente el 96-98 % de los casos). Dependiendo de la porción de la trompa de Falopio en la que se produzca, se distinguen: localización ampular (70 %), localización ístmica (12 %), localización fímbrica (11 %) y localización intersticial (2-3 %).
• Ovárico: la implantación se produce en el ovario.
• Abdominal: el embrión se implanta en la cavidad abdominal.
• Cervical: la implantación tiene lugar en el cuello uterino.
• Otras localizaciones: como el embarazo cornual o el embarazo en cicatriz de cesárea, que son mucho menos frecuentes.

La incidencia del embarazo ectópico se sitúa entre el 1 y el 2 % de todos los embarazos, y representa la principal causa de mortalidad materna durante el primer trimestre [1].

Causas del embarazo ectópico

En aproximadamente la mitad de los casos no se logra identificar una causa concreta. Sin embargo, existen varios factores de riesgo que favorecen su aparición [2]:

1. Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): es el factor de riesgo más importante, especialmente cuando está causada por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae, ya que puede dañar las trompas de Falopio.
2. Cirugía tubárica previa: cualquier intervención quirúrgica sobre las trompas aumenta el riesgo.
3. Fallo de métodos anticonceptivos: como la esterilización tubárica o el dispositivo intrauterino (DIU).
4. Técnicas de reproducción asistida: como la inducción de la ovulación mediante hormonas o la fecundación in vitro.
5. Antecedentes de embarazo ectópico previo: incrementan significativamente el riesgo de recurrencia.
6. Tabaquismo: se ha asociado con un mayor riesgo de embarazo ectópico, probablemente por su efecto sobre la motilidad tubárica.

En condiciones normales, el óvulo es fecundado en la porción ampular de la trompa de Falopio y, desde allí, es transportado hasta la cavidad uterina, donde se implanta entre el sexto y el séptimo día tras la fecundación.

En el embarazo ectópico se produce una alteración en el transporte del embrión, por lo que este se implanta en el lugar donde se encuentre transcurridos esos 6-7 días.

Síntomas del embarazo ectópico

Los síntomas de un embarazo ectópico dependen de su estadio evolutivo y localización.

Un pequeño porcentaje se resuelve de forma espontánea y puede pasar inadvertido, pero la mayoría de los casos da lugar a un aborto tubárico o a una rotura tubárica, situaciones que producen síntomas más evidentes y que se conocen como embarazo ectópico complicado [3].

Embarazo ectópico en evolución

Se caracteriza por presentar:

• Dolor abdominal difuso, generalmente localizado en la fosa ilíaca del lado afectado.
• Amenorrea (ausencia de menstruación) de 6 a 8 semanas.
• Síntomas iniciales de embarazo: náuseas, mareos y tensión mamaria.
• Hemorragia vaginal intermitente, de escasa cantidad y color oscuro.

Embarazo ectópico complicado

El síntoma más destacado es un dolor abdominal muy intenso y repentino, que puede acompañarse de:

• Hemorragia vaginal constante.
• Signos de inestabilidad hemodinámica (palidez, taquicardia, hipotensión) si la hemorragia interna es importante.
• Dolor referido al hombro (signo de Kehr), causado por la irritación del diafragma por la sangre acumulada en la cavidad abdominal.

Esta situación constituye una urgencia médica que requiere atención inmediata.

Diagnóstico del embarazo ectópico

Lo fundamental para diagnosticar un embarazo ectópico es sospechar su existencia en función de la clínica y de la presencia de factores de riesgo. Una vez establecida la sospecha, se realizan las siguientes pruebas [4]:

• Determinación de beta-hCG en sangre: confirma la existencia de un embarazo. En el embarazo ectópico, los niveles de esta hormona suelen ser más bajos de lo esperado y su ritmo de ascenso es más lento que en un embarazo intrauterino normal.
• Ecografía transvaginal: es la prueba de imagen de elección. Permite detectar la ausencia de saco gestacional intrauterino y, en muchos casos, visualizar una masa anexial o líquido libre en el fondo de saco de Douglas.
• Laparoscopia: se reserva para casos dudosos o cuando se requiere confirmación diagnóstica definitiva, ya que permite la visualización directa del embarazo ectópico y, a la vez, su tratamiento quirúrgico.
• Estudio anatomopatológico del legrado uterino: en el material obtenido pueden observarse alteraciones características como la reacción de Arias-Stella, que sugiere un embarazo extrauterino.

Tratamiento del embarazo ectópico

El tratamiento del embarazo ectópico debe ser individualizado en función del estado clínico de la paciente, sus deseos reproductivos y el estadio evolutivo del embarazo [5].

Tratamiento quirúrgico

La cirugía es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos y puede ser:

Salpingectomía (tratamiento radical): consiste en la extirpación de la trompa afectada. Está indicada cuando:

• La paciente no desea conservar su fertilidad.
• Existe una hemorragia grave que requiere intervención urgente.
• La trompa presenta daño estructural importante.

Salpingostomía (tratamiento conservador): se realiza una incisión en la trompa para extraer el embarazo ectópico, conservando la trompa. Está indicada cuando la paciente desea mantener su capacidad reproductiva. Requiere seguimiento posterior con determinaciones seriadas de beta-hCG para descartar la persistencia de tejido trofoblástico.

Ambas técnicas pueden realizarse habitualmente por vía laparoscópica, que ofrece ventajas frente a la cirugía abierta en cuanto a menor dolor postoperatorio y recuperación más rápida.

Tratamiento médico

En casos seleccionados (embarazo ectópico no complicado, niveles bajos de beta-hCG, ausencia de actividad cardíaca fetal), se puede emplear metotrexato, un fármaco que detiene la división celular del tejido trofoblástico y favorece su reabsorción. Se administra habitualmente en dosis única intramuscular, aunque en algunos casos puede requerirse una segunda dosis [6].

Conducta expectante

En un porcentaje reducido de casos, cuando los niveles de beta-hCG son muy bajos y se encuentran en descenso, puede optarse por la observación clínica estrecha sin intervención activa.

Prevención y recomendaciones

Dado que las causas del embarazo ectópico no siempre pueden identificarse, es fundamental:

• Consultar al ginecólogo cuando se desee un embarazo y existan factores de riesgo conocidos.
• Acudir a urgencias ante cualquier sangrado vaginal o dolor abdominal intenso durante las primeras semanas de embarazo.
• Si se sospecha un embarazo y aparece un sangrado de características distintas a la menstruación normal, consultar al especialista de forma precoz.
• Tratar de forma temprana las infecciones de transmisión sexual para prevenir la enfermedad inflamatoria pélvica.

Referencias

1. Taran, F. A., Kagan, K. O., Hübner, M., Hoopmann, M., Wallwiener, D., & Brucker, S. (2015). The Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy. Deutsches Ärzteblatt International, 112(41), 693-704.
2. Bouyer, J., Coste, J., Shojaei, T., Pouly, J. L., Fernandez, H., Gerbaud, L., & Job-Spira, N. (2003). Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France. American Journal of Epidemiology, 157(3), 185-194.
3. Barnhart, K. T. (2009). Ectopic pregnancy. New England Journal of Medicine, 361(4), 379-387.
4. Crochet, J. R., Bastian, L. A., & Chireau, M. V. (2013). Does this woman have an ectopic pregnancy?: The rational clinical examination systematic review. JAMA, 309(16), 1722-1729.
5. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. (2013). Medical treatment of ectopic pregnancy: a committee opinion. Fertility and Sterility, 100(3), 638-644.
6. Alur-Gupta, S., Cooney, L. G., Engmann, L. L., & Engmann, L. (2019). Management of ectopic pregnancy with methotrexate. Fertility and Sterility, 112(3), 398-399.