Dismenorrea

La dismenorrea se define como la aparición de dolor abdominal o pélvico que se presenta inmediatamente antes de la menstruación o coincidiendo con ella. Es uno de los trastornos ginecológicos más frecuentes y una causa habitual de consulta médica en mujeres jóvenes.

Tipos de dismenorrea

Existen dos tipos principales:

• Primaria: no se identifica ninguna enfermedad pélvica de origen orgánico que justifique el dolor. Es la forma más frecuente.
• Secundaria: el dolor está causado por una patología orgánica pélvica subyacente o, al menos, se asocia a dicha patología.

Se estima que aproximadamente el 50-90 % de las mujeres en edad reproductiva experimentan dismenorrea en algún momento, y que alrededor del 10-15 % quedan incapacitadas durante 1-3 días de cada ciclo menstrual. Esto convierte a la dismenorrea en una causa importante de absentismo escolar y laboral en la mujer joven [1].

La dismenorrea primaria suele aparecer en mujeres menores de 25 años y es más frecuente en nulíparas. Curiosamente, en muchas de estas mujeres los síntomas de dismenorrea mejoran significativamente o desaparecen tras el primer parto [2].

Causas de la dismenorrea

Dismenorrea primaria

La causa exacta de la dismenorrea primaria no se conoce con total certeza, pero la evidencia científica actual apunta a un papel central de las prostaglandinas. Durante la menstruación, el endometrio libera prostaglandinas (especialmente PGF2α y PGE2) en cantidades elevadas, lo que provoca [3]:

• Aumento de la contractilidad del miometrio (músculo uterino).
• Vasoconstricción de los vasos uterinos, que produce isquemia.
• Sensibilización de las terminaciones nerviosas al dolor.

La combinación de estos tres mecanismos —hipercontractilidad uterina, isquemia y aumento de la sensibilidad nerviosa— es la responsable del dolor menstrual característico.

Otros factores que pueden influir en la aparición o la intensidad de la dismenorrea primaria son:

• Factores hormonales (ciclos ovulatorios)
• Factores psicológicos y emocionales
• Estenosis del canal cervical
• Alteraciones del flujo sanguíneo uterino

Dismenorrea secundaria

La dismenorrea secundaria se asocia con mayor frecuencia a las siguientes patologías [4]:

• Endometriosis (causa más frecuente)
• Adenomiosis
• Enfermedad inflamatoria pélvica y otros procesos infecciosos
• Estenosis cervical
• Síndrome de congestión pelviana
• Presencia de un dispositivo intrauterino (DIU)
• Miomas uterinos
• Pólipos endometriales

Síntomas de la dismenorrea

Los síntomas no suelen aparecer en las primeras menstruaciones tras la menarquia, sino que se manifiestan de forma súbita 1 o 2 años después, cuando se establecen los ciclos ovulatorios regulares [5].

Es característico que el dolor comience uno o dos días antes del inicio de la menstruación y continúe durante el primer día, aunque en algunos casos puede prolongarse hasta el segundo o tercer día.

El dolor, que puede variar de leve a intenso, se localiza habitualmente en la región suprapúbica (línea media, por encima del pubis) y puede irradiarse a la zona lumbar y a los muslos. A menudo se describe como un dolor de tipo cólico o en forma de calambres.

Además del dolor, pueden presentarse otros síntomas asociados:

• Náuseas y, en ocasiones, vómitos
• Cefalea (dolor de cabeza)
• Astenia y malestar generalizado
• Dolor lumbar
• Irritabilidad y cambios de humor
• Diarrea o alteraciones intestinales

Cuando estos episodios se repiten durante varios meses, el estado de ánimo y el bienestar psicológico de la paciente pueden verse afectados de forma significativa.

Diagnóstico de la dismenorrea

El diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia clínica detallada y la exploración ginecológica, que por definición será completamente normal en la dismenorrea primaria [6].

Es importante valorar la edad de inicio de los síntomas, su relación temporal con la menstruación, la intensidad del dolor y la respuesta a tratamientos previos. Todo ello ayuda a diferenciar la dismenorrea primaria de la secundaria.

En el caso de sospecha de dismenorrea secundaria, se realizarán las pruebas complementarias necesarias para identificar la causa subyacente, entre las que pueden incluirse:

• Ecografía transvaginal
• Análisis de laboratorio
• Laparoscopia diagnóstica (en casos seleccionados)
• Resonancia magnética pélvica

Tratamiento de la dismenorrea

El tratamiento de la dismenorrea secundaria se dirige a la causa que la produce. En el caso de la dismenorrea primaria, se dispone de las siguientes opciones terapéuticas:

1. Medidas generales y no farmacológicas

• Aplicación de calor local en la zona abdominal inferior, que ha demostrado ser eficaz para aliviar el dolor [7].
• Ejercicio físico regular, que puede reducir la intensidad de los síntomas.
• Técnicas de relajación y manejo del estrés.

2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas constituyen el tratamiento de primera línea en la dismenorrea primaria [8]. Entre los más utilizados se encuentran:

• Ibuprofeno
• Naproxeno
• Ácido mefenámico
• Dexketoprofeno

Se administran preferiblemente desde el inicio de los síntomas o desde el primer día de la menstruación, durante los 2-3 primeros días del ciclo. Su eficacia se sitúa en torno al 80 % de los casos.

3. Tratamiento hormonal

Los anticonceptivos hormonales combinados (orales, parche o anillo vaginal) son el tratamiento de elección en mujeres que además desean anticoncepción. Actúan suprimiendo la ovulación y reduciendo la producción de prostaglandinas endometriales. Consiguen mejorar la dismenorrea en más del 90 % de los casos [9].

Se suele realizar un tratamiento de prueba de 3-4 meses, que puede prolongarse si resulta eficaz. Otros tratamientos hormonales incluyen el DIU de levonorgestrel y los gestágenos orales.

4. Cirugía

En casos excepcionales en los que no se obtiene mejoría con el tratamiento farmacológico, pueden considerarse opciones quirúrgicas como la ablación de los nervios uterosacros o la neurectomía presacra. Antes de recurrir a la cirugía, es imprescindible realizar una laparoscopia para descartar con seguridad cualquier causa orgánica no diagnosticada previamente [10].

Prevención de la dismenorrea

En cuanto a la dismenorrea primaria, no es posible prevenirla como tal, ya que su origen no está completamente esclarecido. Sin embargo, algunos hábitos pueden contribuir a reducir la intensidad de los síntomas:

• Mantener una actividad física regular.
• Seguir una dieta equilibrada, rica en ácidos grasos omega-3.
• Evitar el tabaco, ya que se asocia a un mayor riesgo de dismenorrea.
• Gestionar adecuadamente el estrés.

Para prevenir la dismenorrea secundaria, es fundamental evitar, en la medida de lo posible, los factores de riesgo de las patologías asociadas a ella y realizar revisiones ginecológicas periódicas.

Cuándo acudir al médico

Se recomienda consultar con el ginecólogo en los siguientes casos:

• Dolor abdominal o pélvico intenso que acompaña o precede a la menstruación.
• El dolor no mejora con analgésicos habituales.
• Los síntomas interfieren de forma significativa con las actividades cotidianas.
• La dismenorrea aparece por primera vez después de los 25 años (sospecha de causa secundaria).
• Se producen cambios en el patrón habitual del dolor menstrual.

Referencias

1. Iacovides S, Avidon I, Baker FC. What we know about primary dysmenorrhea today: a critical review. Hum Reprod Update. 2015;21(6):762-778.
2. Proctor M, Farquhar C. Diagnosis and management of dysmenorrhoea. BMJ. 2006;332(7550):1134-1138.
3. Dawood MY. Primary dysmenorrhea: advances in pathogenesis and management. Obstet Gynecol. 2006;108(2):428-441.
4. Harel Z. Dysmenorrhea in adolescents and young adults: an update on pharmacological treatments and management strategies. Expert Opin Pharmacother. 2012;13(15):2157-2170.
5. De Sanctis V, Soliman A, Bernasconi S, et al. Primary dysmenorrhea in adolescents: prevalence, impact, and recent knowledge. Pediatr Endocrinol Rev. 2015;13(2):512-520.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Dysmenorrhea and endometriosis in the adolescent. ACOG Committee Opinion No. 760. 2018.
7. Akin MD, Weingand KW, Hengehold DA, et al. Continuous low-level topical heat in the treatment of dysmenorrhea. Obstet Gynecol. 2001;97(3):343-349.
8. Marjoribanks J, Ayeleke RO, Farquhar C, Proctor M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD001751.
9. Wong CL, Farquhar C, Roberts H, Proctor M. Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD002120.
10. Latthe PM, Proctor ML, Farquhar CM, et al. Surgical interruption of pelvic nerve pathways in dysmenorrhea: a systematic review of effectiveness. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(1):4-15.