Colitis isquémica

Podemos definir la colitis isquémica como una alteración del colon causada por una interrupción brusca del aporte sanguíneo al mismo, ya sea total o parcial. Es la forma de isquemia más frecuente del aparato digestivo y constituye la afección cólica más habitual en personas de edad avanzada. Se estima que representa entre el 50 % y el 60 % de todos los casos de isquemia intestinal.

El colon forma parte del intestino grueso, junto con el sigma y el recto.

Se divide anatómicamente en tres porciones:

• Colon ascendente o derecho.
• Colon transverso.
• Colon descendente o izquierdo.

La unión entre el colon ascendente y el transverso se denomina ángulo hepático del colon y la del colon transverso con el descendente se llama ángulo esplénico.

Es en el ángulo esplénico y en el colon descendente donde la colitis isquémica aparece con más frecuencia, ya que estas zonas se sitúan en las áreas limítrofes entre los territorios vasculares de la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior. Si bien puede aparecer en cualquier localización del colon, generalmente lo hace de forma segmentaria.

Causas de la colitis isquémica

Esta patología afecta sobre todo a individuos mayores de 60 años, con predominio del sexo masculino. La causa más frecuente es la aterosclerosis de las arterias mesentéricas, pero existen otros factores desencadenantes que conviene conocer:

• Enfermedades vasculares: aterosclerosis, trombosis arterial o venosa, embolia y vasculitis.
• Causas hemodinámicas: estados de bajo gasto cardíaco, shock, insuficiencia cardíaca y cirugía de aorta abdominal.
• Fármacos y tóxicos: los vasoconstrictores (como la vasopresina o la ergotamina), los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los digitálicos, los estrógenos y la cocaína se han asociado con episodios de colitis isquémica.
• Obstrucción mecánica del colon: tumores, adherencias postquirúrgicas o vólvulos que dificulten el retorno venoso.
• Trastornos de la coagulación: estados de hipercoagulabilidad, como el síndrome antifosfolípido o las trombofilias hereditarias.

Síntomas de la colitis isquémica

El cuadro clínico varía según el grado de afectación de la pared del colon:

• En el caso de las colitis isquémicas que afectan solo a mucosa y submucosa, el síntoma más frecuente es el dolor abdominal en forma de retortijones, localizado en el lado izquierdo del abdomen. Además, suele existir distensión abdominal, necesidad imperiosa de defecar, diarrea con sangre y fiebre. Estas lesiones suelen mejorar en poco tiempo, desapareciendo la sintomatología.
• En la colitis isquémica estenosante pueden aparecer cuadros de dolor abdominal agudo, provocados por una oclusión incompleta del colon.
• Si aparece colitis gangrenosa, la sintomatología será mucho más importante, con dolor más intenso y continuo, y abundante pérdida de sangre. Además, el paso de contenido intestinal a la cavidad abdominal producirá irritación peritoneal, que se manifestará por la aparición de abdomen rígido o en tabla, y parálisis intestinal. Suele acompañarse de una afectación importante del estado general, con tendencia a la aparición de shock.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico se basa en la combinación de datos clínicos, pruebas de laboratorio, técnicas de imagen y endoscopia.

Pruebas de laboratorio

En la analítica sanguínea pueden encontrarse hallazgos inespecíficos pero orientativos: leucocitosis, elevación de la proteína C reactiva (PCR), elevación del lactato sérico y aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH). Estos dos últimos marcadores, aunque no son exclusivos de la isquemia intestinal, ayudan a valorar la gravedad del cuadro y la posible evolución hacia necrosis.

Pruebas de imagen

1. En las formas segmentarias, la radiografía simple de abdomen puede ser normal o poner de manifiesto una dilatación cólica. El uso de contraste puede evidenciar la existencia de úlceras y el signo de las “huellas de pulgar” (thumbprinting), causado por el edema submucoso.
2. La tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso es actualmente la prueba de imagen más utilizada en urgencias. Permite identificar el engrosamiento de la pared cólica, la presencia de neumatosis intestinal y descartar otras causas de abdomen agudo.
3. La angio-TC (angiografía por tomografía computarizada) resulta especialmente útil para valorar el estado de las arterias mesentéricas y detectar trombosis u oclusiones vasculares.
4. En las formas estenosantes podemos comprobar la disminución del diámetro de la luz intestinal mediante radiografía con contraste de bario o mediante colonoscopia.
5. En las colitis necrosantes está contraindicado el uso de contraste y la colonoscopia, debido al riesgo de perforación. Por tanto, el diagnóstico se realiza mediante radiografía simple de abdomen o arteriografía, en la cual podemos apreciar el déficit de aporte sanguíneo a las zonas afectadas.

Colonoscopia

La colonoscopia es la prueba más sensible y específica para el diagnóstico de la colitis isquémica en sus formas no gangrenosas. Permite observar una mucosa pálida, edematosa, con petequias o úlceras, y facilita la toma de biopsias para confirmación histológica.

Tratamiento de la colitis isquémica

La mayoría de las veces el cuadro se soluciona mediante tratamiento médico, sin ser necesario realizar intervención quirúrgica.

Este consistirá en una buena hidratación y alimentación del paciente por vía intravenosa, absteniéndonos de alimentarlo por vía oral para permitir el reposo intestinal. Además, es necesario controlar la cantidad de sangre perdida para valorar la posibilidad de transfundir al paciente. Es útil la administración de antibióticos de amplio espectro para disminuir el riesgo de infección provocada por las bacterias del colon (translocación bacteriana). Se recomienda también la monitorización hemodinámica y la corrección de los factores desencadenantes, como la suspensión de fármacos vasoconstrictores si los hubiera.

El tratamiento quirúrgico queda reservado para las estenosis cólicas que ocasionen problemas oclusivos y para colitis necróticas graves, en las cuales puede llegar a ser necesaria una resección total del colon.

¿Cómo evitarla?

Dado que la principal causa de colitis isquémica es la aterosclerosis, debemos evitar todo factor que favorezca su aparición, como pueden ser la hipercolesterolemia, el tabaquismo o la hipertensión arterial. Una dieta equilibrada, la práctica regular de ejercicio físico y el control adecuado de las enfermedades cardiovasculares contribuyen a reducir el riesgo.

Asimismo, conviene evitar el uso prolongado de AINE y otros fármacos vasoconstrictores sin supervisión médica, y abstenerse del consumo de sustancias como la cocaína.

Debemos sospechar la existencia de colitis isquémica en pacientes mayores de 60 años y con antecedentes de aterosclerosis que presenten dolor abdominal en forma de retortijones, acompañado de deposiciones mezcladas con sangre.

Referencias

1. Brandt, L. J., & Boley, S. J. (2000). AGA technical review on intestinal ischemia. Gastroenterology, 118(5), 954–968.
2. Feuerstadt, P., & Brandt, L. J. (2010). Colon ischemia: recent insights and advances. Current Gastroenterology Reports, 12(5), 383–390.
3. FitzGerald, J. F., & Hernandez III, L. O. (2015). Ischemic colitis. Clinics in Colon and Rectal Surgery, 28(2), 93–98.
4. Greenwald, D. A., & Brandt, L. J. (1998). Mesenteric ischemic disorders. En: Yamada, T. (Ed.), Textbook of Gastroenterology (3.ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
5. Montoro Huguet, M. A., & García Pagán, J. C. (2012). Isquemia intestinal. En: Montoro, M. A., & García Pagán, J. C. (Eds.), Gastroenterología y Hepatología: Problemas comunes en la práctica clínica (2.ª ed.). Jarpyo Editores.