Cáncer testicular

El cáncer testicular representa el 1-2 % de las neoplasias en varones y constituye el tumor sólido más frecuente en hombres de entre 20 y 35 años. A pesar de su gravedad, es uno de los cánceres con mayor tasa de curación: más del 95 % de los pacientes se curan cuando se diagnostica a tiempo, lo que lo convierte en un modelo de éxito en oncología moderna. El 95 % de estos tumores se originan a partir de células germinales y se clasifican histológicamente en dos grandes grupos.

Seminomas: pueden aumentar el tamaño testicular hasta 10 veces sin distorsionar su morfología. Es el tipo más frecuente y supone hasta un 45 % de los casos.

Tumores no seminomatosos:

1. Carcinoma embrionario.
2. Tumor del seno endodérmico.
3. Coriocarcinoma.
4. Teratoma.
5. Teratocarcinoma.
6. Gonadoblastoma.
7. Tumores de células de Sertoli.

Causas y factores de riesgo del cáncer testicular

Varios factores se han relacionado con la etiología del tumor testicular:

• Criptorquidia (testículo no descendido): es el factor de riesgo más importante y mejor establecido. Los testículos no descendidos presentan un riesgo de 4 a 8 veces mayor de desarrollar tumores, y esta probabilidad aumenta si el teste se encuentra en posición intraabdominal. Además, el testículo contralateral, aunque esté en el escroto, también tiene una probabilidad mayor de desarrollar un tumor. El 20 % de los tumores en pacientes con criptorquidia aparecen en el testículo contralateral no criptorquídico. Por estas razones, los testículos no descendidos deben intervenirse mediante orquidopexia, preferiblemente entre el primer y segundo año de vida.
• Antecedentes personales o familiares: tener un hermano o padre con cáncer testicular multiplica el riesgo. Asimismo, haber padecido un tumor testicular previo aumenta la probabilidad de desarrollar un segundo tumor en el testículo contralateral.
• Traumatismo testicular: aunque entre un 8 y un 25 % de los pacientes refieren antecedentes de traumatismo, este supone más bien el motivo por el que se descubre una masa escrotal y no su origen.
• Otros factores relacionados son las hernias inguinales infantiles, la orquitis urliana y la exposición a disruptores endocrinos durante la vida intrauterina.

El testículo se origina de una estructura localizada inicialmente en la cavidad peritoneal y desciende, junto con los vasos y su drenaje linfático (procedentes del abdomen), hasta el escroto. Por ello, una vez que se produce la degeneración maligna, los tumores seminomatosos tienden a enviar metástasis a través de los ganglios linfáticos regionales.

Los tumores no seminomatosos, por su parte, establecen metástasis tanto por vía linfática como hematógena, con predilección por hígado y pulmones.

La estadificación se realiza sobre la base de hallazgos clínicos, analíticos e histológicos:

• Estadio I. El proceso tumoral se circunscribe al testículo, al epidídimo o al cordón espermático.
• Estadio II. El tumor ha alcanzado los ganglios linfáticos retroperitoneales.
• Estadio III. El proceso ha rebasado el retroperitoneo y afecta a ganglios o vísceras supradiafragmáticas.

Síntomas del cáncer de testículo

La aparición de una masa testicular indolora es el signo más característico de neoplasia testicular.

No obstante, es más frecuente que los pacientes consulten por molestias o inflamación testicular compatibles con epididimitis u orquitis. En estas circunstancias es razonable ensayar un ciclo de antibióticos. Pero si los síntomas perduran o sigue existiendo alguna anomalía residual, está indicado efectuar un examen ecográfico.

A veces el paciente consulta por dolor en la espalda debido a metástasis retroperitoneales. En otras ocasiones, las metástasis pulmonares pueden generar un cuadro de disnea.

Cuando el diagnóstico se retrasa, el proceso alcanza un estadio más avanzado y puede disminuir la supervivencia.

Autoexploración testicular

La autoexploración testicular es una herramienta sencilla y fundamental para la detección precoz. Se recomienda realizarla una vez al mes, preferiblemente tras una ducha caliente, cuando la piel del escroto está más relajada:

1. Examinar cada testículo por separado, haciéndolo rodar suavemente entre los dedos pulgar e índice.
2. Buscar cualquier bulto, zona endurecida o cambio de tamaño o forma.
3. Familiarizarse con el epidídimo (estructura blanda situada en la parte posterior del testículo) para no confundirlo con una anomalía.

Ante cualquier hallazgo sospechoso, se debe acudir al urólogo sin demora. La detección precoz es el factor más determinante para lograr la curación.

Diagnóstico

Marcadores tumorales

Los marcadores tumorales séricos son esenciales tanto para el diagnóstico como para el seguimiento del cáncer testicular. Los tres principales son:

• Alfafetoproteína (AFP): se eleva en tumores no seminomatosos (carcinoma embrionario, tumor del seno endodérmico). Los seminomas puros nunca producen AFP.
• Gonadotropina coriónica humana beta (beta-HCG): puede elevarse tanto en seminomas como en no seminomatosos, y es especialmente alta en los coriocarcinomas.
• Lactato deshidrogenasa (LDH): marcador de volumen tumoral y actividad celular, útil para la estadificación y el pronóstico.

En conjunto, aproximadamente el 70 % de los tumores testiculares producen algún marcador. Su determinación antes y después de la orquiectomía, durante la quimioterapia y en el seguimiento posterior resulta imprescindible para evaluar la respuesta al tratamiento y detectar recidivas de forma temprana.

Pruebas de imagen

La ecografía escrotal es el método inicial de elección: sencillo, no invasivo y fiable para diferenciar masas sólidas de quísticas y determinar su localización intratesticular.

Cuando, a pesar de la exploración y la ecografía, el diagnóstico no queda claro, está indicada la exploración quirúrgica a través de una incisión inguinal, para evitar la posibilidad de implantes tumorales en la piel del escroto. Si se confirma la presencia de una masa, el testículo debe ser extirpado (orquiectomía radical inguinal).

La evaluación de la extensión tumoral se completa mediante TAC toracoabdominal para valorar la afectación ganglionar retroperitoneal y mediastínica, vísceras abdominales y pulmón.

Tratamiento del cáncer testicular

El tratamiento depende del tipo histológico y del estadio. Gracias a los avances en quimioterapia basada en cisplatino, introducida por Lawrence Einhorn en la década de 1970, la supervivencia global del cáncer testicular supera el 95 %, incluso en estadios avanzados con metástasis.

Seminomas en estadios I y II

La orquiectomía inguinal seguida de radioterapia retroperitoneal cura aproximadamente al 98 % de los pacientes con seminoma en estadio I. La dosis de radioterapia es baja, se tolera bien y la tasa de recidivas locales es insignificante. En casos seleccionados de estadio I también se contempla la vigilancia activa o un ciclo único de carboplatino como alternativa a la radioterapia.

Los seminomas en estadio II se tratan con radioterapia retroperitoneal tras la orquiectomía y, cuando existan recidivas, se tratarán con quimioterapia.

No seminomatosos en estadio I

Si después de la orquiectomía las pruebas de imagen y la exploración física no demuestran indicios de tumor residual, y las concentraciones de AFP y beta-HCG son normales o se están normalizando, existen dos opciones terapéuticas:

• Vigilancia y seguimiento intensivo.
• Disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales (esta intervención puede generar como efectos secundarios a largo plazo eyaculación retrógrada y, en algunos casos, esterilidad).

No seminomatosos en estadio II

Se realiza una disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales y, dependiendo de la extensión del proceso tumoral, las opciones tras la intervención son: vigilancia (que incluye radiografías de tórax periódicas, exploración física, TAC abdominal y determinación de marcadores tumorales) o dos ciclos de quimioterapia.

Seminomas y no seminomatosos en estadios II avanzados y estadio III

Se tratan con quimioterapia basada en cisplatino. El esquema estándar es la combinación de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP). La respuesta completa a la quimioterapia se alcanza en aproximadamente el 60 % de los pacientes, y un 10-20 % adicional queda libre de enfermedad tras la resección quirúrgica de las localizaciones residuales del tumor. Los efectos secundarios principales son:

• Náuseas y vómitos.
• Alopecia.
• Alteraciones hematológicas (neutropenia, trombocitopenia).
• Toxicidad pulmonar (asociada a la bleomicina).

Finalizada la quimioterapia se realiza una resección de las masas residuales y, en aquellos casos en que no se obtiene una respuesta adecuada, se pauta una segunda línea de quimioterapia de rescate.

Pronóstico y seguimiento

El cáncer testicular tiene una de las tasas de curación más altas de todos los tumores sólidos. Según la clasificación del International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG), los pacientes se estratifican en grupos de buen, intermedio y mal pronóstico, con supervivencias a cinco años del 92 %, 80 % y 48 %, respectivamente. El seguimiento a largo plazo es fundamental para detectar recidivas tardías y controlar los posibles efectos secundarios del tratamiento, incluida la preservación de la fertilidad.

Referencias

1. Albers, P., Albrecht, W., Algaba, F., et al. (2023). EAU Guidelines on Testicular Cancer. European Association of Urology. Disponible en: https://uroweb.org/guidelines/testicular-cancer
2. Gilligan, T., Lin, D. W., Aggarwal, R., et al. (2019). Testicular Cancer, Version 2.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 17(12), 1529-1554.
3. Einhorn, L. H. (2002). Curing metastatic testicular cancer. Proceedings of the National Academy of Sciences, 99(7), 4592-4595.
4. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. (1997). International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. Journal of Clinical Oncology, 15(2), 594-603.
5. Asociación Española de Urología (AEU). Guía clínica sobre el cáncer de testículo. Disponible en: https://www.aeu.es
6. Banco, R. A., & Oldenburg, J. (2017). Diagnosis and treatment of testicular cancer. British Medical Journal, 356, i6e.
7. Cheng, L., Albers, P., Berney, D. M., et al. (2018). Testicular cancer. Nature Reviews Disease Primers, 4, 29.