Cáncer de páncreas

El cáncer de páncreas, en su forma más frecuente el adenocarcinoma ductal pancreático, es una neoplasia de desarrollo silente cuyo diagnóstico precoz resulta extremadamente difícil debido a la pobreza e inespecificidad de los síntomas que presenta en sus fases iniciales. La mayoría de los casos (más del 80 %) se diagnostican en estadios localmente avanzados o metastásicos, lo que limita de forma significativa las opciones terapéuticas.

En los estadios avanzados en que habitualmente se diagnostica presenta un pronóstico muy desfavorable. La supervivencia global a los 5 años se sitúa en torno al 10 %, siendo una de las neoplasias con mayor letalidad. Constituye la segunda causa de muerte por tumores del tracto gastrointestinal y su incidencia ha aumentado de forma sostenida en las últimas décadas en la mayoría de los países occidentales.

Es más frecuente en pacientes de edad avanzada y algo más habitual entre los varones. La mediana de edad al diagnóstico se encuentra alrededor de los 65-70 años, y la enfermedad afecta predominantemente a hombres, aunque en algunos registros, como los españoles, la diferencia entre sexos es menos marcada.

Causas y factores de riesgo del cáncer de páncreas

Aunque la causa exacta permanece desconocida, se han identificado diversos factores de riesgo cuya asociación con la enfermedad está bien documentada:

• Tabaquismo: es el factor de riesgo modificable más importante. El riesgo de desarrollar cáncer de páncreas es entre 2 y 3 veces mayor en fumadores que en no fumadores, y aumenta con la cantidad y la duración del consumo. Se estima que el tabaco está implicado en un 20-30 % de los casos.
• Diabetes mellitus: la diabetes de larga evolución (tipo 2) se asocia con un riesgo incrementado. Además, la aparición de diabetes de novo en personas mayores de 50 años puede constituir una manifestación temprana del propio tumor.
• Pancreatitis crónica: especialmente la pancreatitis hereditaria, multiplica considerablemente el riesgo.
• Obesidad y sedentarismo: el exceso de peso corporal se ha relacionado con un aumento moderado del riesgo.
• Exposición ocupacional: existe mayor prevalencia en trabajadores del metal e industrias químicas expuestos a sustancias alquilantes, benzidina y asbesto, sobre todo en personas con más de diez años de exposición.
• Antecedentes familiares y predisposición genética: mutaciones en genes como BRCA1, BRCA2, PALB2, CDKN2A y síndromes hereditarios (Lynch, Peutz-Jeghers) aumentan el riesgo.
• Litiasis biliar y antecedente de colecistectomía.

El consumo de abundantes productos ricos en fibra y proteínas vegetales, como las legumbres, frutas y verduras, podría reducir el riesgo de padecer esta enfermedad. El alcohol y el café se han relacionado de forma inconsistente con la aparición de la enfermedad en algunos estudios, sin que exista una evidencia concluyente.

Se origina en el epitelio ductal en el 90 % de los casos (adenocarcinoma de células ductales), y en el 10 % restante en células acinares, endocrinas o tejido conectivo. El tamaño de la lesión en el momento del diagnóstico varía según su localización, pudiendo alcanzar 5 cm en la cabeza y más del doble en el cuerpo y la cola del páncreas. Los tumores de localización cefálica terminan produciendo estenosis del conducto pancreático y de la vía biliar.

La localización de la lesión por orden de frecuencia es: cabeza (60-70 %), cuerpo y cola.

El cistoadenocarcinoma, segundo tipo tumoral en importancia, se localiza preferentemente en cuerpo y cola. Su situación retroperitoneal favorece la extensión directa a otras estructuras tales como colédoco, vena porta, cava y aorta. La invasión por contigüidad del duodeno puede provocar obstrucción.

La diseminación por el sistema linfático ocurre precozmente, produciendo metástasis ganglionares. La diseminación perineural es muy frecuente, lo que explicaría en parte el dolor abdominal intenso en estos enfermos. La diseminación a distancia por vía hematógena ocurre en el 90 % de los casos, afectando principalmente a hígado, peritoneo, pulmón, glándulas suprarrenales, bazo y riñón.

Síntomas del cáncer de páncreas

El cáncer de páncreas es un tumor de desarrollo insidioso cuyo diagnóstico precoz resulta muy difícil por la pobreza e inespecificidad de los síntomas en su fase inicial. Los síntomas varían según la localización del tumor y las estructuras afectadas.

La pérdida de peso suele ser el síntoma más constante y precoz, presente en la gran mayoría de los pacientes al diagnóstico.

El dolor abdominal, presente en el 80 % de los enfermos, es variable en su intensidad y localización, aunque lo más frecuente es su localización en epigastrio con irradiación a ambos hipocondrios y espalda. Suele ser de carácter fijo y sordo, pero también puede presentarse como un dolor de tipo cólico.

Los tumores de cabeza de páncreas cursan en el 70 % de los pacientes con ictericia obstructiva (pigmentación amarillenta cutaneomucosa), de curso progresivo y a menudo indolora, provocada por la obstrucción paulatina del colédoco en su porción pancreática. El prurito asociado produce un gran malestar. Otros síntomas menos frecuentes son: anorexia, astenia, dispepsia, vómitos y trastornos del estado de ánimo.

Existen enfermedades que pueden sumarse a la clínica tumoral, entre ellas la diabetes de nueva aparición, pancreatitis aguda, síndrome ulceroso o hemorragia digestiva.

Entre los hallazgos físicos más frecuentes se encuentran la ictericia, lesiones de rascado, hepatomegalia y dolor a la palpación abdominal.

En situaciones avanzadas podemos encontrar esplenomegalia por trombosis de la vena esplénica, ascitis por carcinomatosis peritoneal o trombosis portal. En un 10 % puede haber signos de tromboflebitis migratoria (signo de Trousseau). Más raramente aparecen manifestaciones sistémicas como poliartritis o paniculitis.

Diagnóstico del cáncer de páncreas

En la actualidad se dispone de una amplia batería de procedimientos diagnósticos cuya utilización se debe ajustar a criterios de máxima efectividad y exactitud diagnóstica con el mínimo coste económico y de morbilidad.

Pruebas de imagen

Ante la sospecha clínica, el primer paso debe ser la ecografía abdominal, que puede complementarse con una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ecografía.

Si la sospecha persiste, el siguiente paso es la realización de una tomografía computarizada (TC) con contraste, que constituye la prueba de referencia para la estadificación y la evaluación de la resecabilidad del tumor. En caso de existir ictericia obstructiva, se debe valorar la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

La ecoendoscopia es una herramienta muy útil para la detección de lesiones pequeñas y permite la obtención de muestras citológicas mediante PAAF.

Si la ecografía y la TC no son concluyentes, se debe recurrir a la CPRE con colocación de prótesis biliar si existe ictericia obstructiva, como método de preparación preoperatoria o incluso como tratamiento paliativo definitivo en casos irresecables. En caso de fracaso de la CPRE se recurre a la colangiografía transparietohepática (CTPH).

Marcadores tumorales

El CA 19-9 (antígeno carbohidrato 19-9) es el marcador tumoral más utilizado en el cáncer de páncreas. Aunque no es específico ni adecuado como método de cribado poblacional, resulta útil para:

• Apoyar el diagnóstico cuando existe sospecha clínica y radiológica.
• Monitorizar la respuesta al tratamiento.
• Detectar precozmente recidivas durante el seguimiento.

Valores de CA 19-9 superiores a 37 U/ml se consideran elevados, y cifras muy altas suelen asociarse con enfermedad avanzada o irresecable.

Tratamiento del cáncer de páncreas

Tratamiento quirúrgico

El único tratamiento potencialmente curativo del cáncer de páncreas es la resección quirúrgica. Lamentablemente, solo un 15-20 % de los pacientes presentan enfermedad resecable al diagnóstico.

• Cirugía curativa: en los tumores de cabeza de páncreas, la técnica de referencia es la duodenopancreatectomía cefálica (procedimiento de Whipple), que consiste en la resección de la cabeza del páncreas, el duodeno, la vesícula biliar, parte del conducto biliar y, en ocasiones, parte del estómago. Para los tumores de cuerpo y cola se realiza pancreatectomía distal con esplenectomía. En casos seleccionados puede indicarse la pancreatectomía total.
• Cirugía paliativa: está indicada cuando la irresecabilidad se establece en el acto quirúrgico, cuando existe compromiso del tránsito digestivo o cuando fracasan otros procedimientos de drenaje biliar (endoscópico o percutáneo). Sus objetivos son la derivación biliar y digestiva, y el tratamiento del dolor mediante alcoholización del plexo celíaco.

Quimioterapia

La quimioterapia desempeña un papel fundamental tanto en el tratamiento adyuvante (tras la cirugía) como en la enfermedad avanzada:

• FOLFIRINOX (5-fluorouracilo, leucovorina, irinotecán y oxaliplatino): es el esquema de elección en pacientes con buen estado general. Tanto en adyuvancia como en enfermedad metastásica ha demostrado mejorar significativamente la supervivencia.
• Gemcitabina con nab-paclitaxel: es la alternativa de referencia, especialmente en pacientes que no toleran la toxicidad del FOLFIRINOX.
• Gemcitabina en monoterapia: sigue siendo una opción en pacientes con estado general más deteriorado.

Radioterapia

La radioterapia se ha utilizado tanto en la fase preoperatoria como intraoperatoria y postoperatoria. En combinación con quimioterapia (quimiorradioterapia), puede tener algún beneficio en la supervivencia tras cirugía de resección en casos seleccionados. Su papel en la enfermedad localmente avanzada continúa siendo objeto de debate.

Pronóstico

El cáncer de páncreas tiene un pronóstico muy desfavorable, condicionado fundamentalmente por el retraso en su diagnóstico. La supervivencia global a 5 años es aproximadamente del 10 %, una de las más bajas entre todas las neoplasias. El pronóstico varía según el estadio:

• Enfermedad resecable: la supervivencia a 5 años puede alcanzar el 20-25 % con cirugía seguida de quimioterapia adyuvante.
• Enfermedad localmente avanzada: la mediana de supervivencia es de 10-14 meses.
• Enfermedad metastásica: la mediana de supervivencia es de 6-11 meses con quimioterapia.

Generalmente, su crecimiento intrapancreático y la invasión linfática son indetectables clínicamente, y solo la invasión de estructuras adyacentes suele ser sintomática.

Prevención del cáncer de páncreas

Para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de páncreas se recomienda:

• No fumar: el abandono del tabaco es la medida preventiva más importante.
• Moderar el consumo de alcohol.
• Mantener un peso saludable y realizar actividad física regular.
• Evitar la exposición profesional a sustancias alquilantes, benzidina y asbesto sin las medidas de protección adecuadas.
• Consumir una dieta rica en frutas, verduras y legumbres, que se asocia con una reducción del riesgo.

Seguir controles por especialistas en aparato digestivo si se tiene:

• Diabetes mellitus.
• Litiasis biliar.
• Antecedentes de colecistectomía.
• Pancreatitis crónica.
• Antecedentes familiares de cáncer de páncreas o mutaciones genéticas de riesgo.

Se debe acudir al médico cuando aparezcan síntomas como:

• Pérdida de peso inexplicable.
• Dolor abdominal persistente.
• Ictericia (pigmentación amarillenta de piel y mucosas).
• Diabetes de nueva aparición sin causa aparente.

Referencias

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