Cáncer de estómago

El cáncer de estómago es una enfermedad producida por el crecimiento descontrolado de las células del estómago. El tumor maligno más frecuente del estómago es el adenocarcinoma, que representa más del 90%, seguido de los linfomas no Hodgkin y leiomiosarcoma.

Los tumores benignos como los adenomas o los leiomiomas son infrecuentes, pero pueden ser importantes como precursores de lesiones más avanzadas u ocasionando cuadros de hemorragia digestiva.

El adenocarcinoma gástrico ha sido la causa más importante de muerte por cáncer en los países occidentales hasta hace unos 30 años. En los últimos años ha descendido su incidencia. En España, en 1980, el cáncer gástrico todavía era el segundo tumor maligno de los que causaban la muerte, superado globalmente sólo por el cáncer pulmonar y, en las mujeres, por el de mama.

La incidencia del cáncer de estómago es muy variable según el área geográfica considerada. Existen países como Japón, Chile, Colombia, etc. con incidencia alta. La incidencia es baja en EE.UU., Senegal, Nueva Zelanda, Uganda, etc.

En España la incidencia es media, con tasas muy bajas en el área mediterránea y muy altas en zonas de la meseta castellana. Afecta más a varones que a mujeres. En cuanto a la edad de aparición, la máxima incidencia se sitúa entre los 60 y 80 años. Alrededor del 10%, en pacientes menores de 50 años.

Tiene un pronóstico desfavorable, con una supervivencia global media de unos 11 meses.

Causas del cáncer de estómago

Existen diversos factores que aumentan la incidencia de adenocarcinoma gástrico:

Genéticos: se ha demostrado cierta agregación familiar y una mayor incidencia en el grupo sanguíneo A.

Ambientales: existe asociación entre la dieta y la aparición de adeno gástrico. Así, aumentan la incidencia: la sal, los alimentos ahumados, la alta proporción de gramíneas y tubérculos, algunas conservas, los alimentos en salazón y el contenido de nitratos de las aguas potables; disminuyen la incidencia: las proteínas, grasa de origen animal, fruta fresca, hortalizas, cítricos, vitaminas C, A y E y selenio, y los alimentos refrigerados.

Trastornos precancerosos como:

• Anemia perniciosa y gastritis del fundus.
• Cirugía gástrica previa.
• Inmunodeficiencia común variable (hipoganmaglobulinemia del adulto).
• Fármacos antisecretores usados en el tratamiento de la úlcera péptica.

Lesiones precancerosas como:

• Gastritis crónica atrófica.
• H. pylori.
• Metaplasia intestinal.
• Gastropatía hipertrófica.
• Úlcera gástrica.
• Pólipos gástricos.

El adeno gástrico sería resultado de un complejo proceso de muchos años de evolución, en el que la interacción de varios factores ambientales, entre los cuales los más importantes serían una infección por H. Pylori y el consumo de una dieta determinada, sobre un terreno predispuesto (tal vez condicionado genéticamente), darían lugar, sucesivamente, a inflamación de la mucosa, atrofia, metaplasia intestinal, displasia y finalmente adenocarcinoma.

El proceso de carcinogénesis sería lento, sobre todo en sus primeros estadios. Al desarrollarse el cáncer, la evolución sería más rápida, estimándose que el tiempo de duplicación de la masa tumoral es 30 veces más rápido en los estadios finales que en los iniciales.

Síntomas del cáncer de estómago

Los síntomas iniciales son inespecíficos y los pacientes conservan su estado general. Ello contribuye a que se produzca un retraso medio de unos seis meses entre la aparición de los primeros síntomas y el diagnóstico.

A menudo existe dolor o una molestia en epigástrio, cualquier síntoma epigástrico persistente, por anodino que parezca, debe motivar una investigación complementaria.

Con menor frecuencia, los pacientes presentan disfagia, especialmente en los tumores de localización subcardial, o un síndrome de estenosis pilórica cuando el tumor impide el vaciamiento gástrico.

En ocasiones, la primera manifestación clínica es una hemorragia digestiva alta (HDA), y en otras, un síndrome anémico crónico.

Con gran frecuencia predominan en el cuadro clínico manifestaciones generales poco específicas, como pérdida de peso, astenia, anorexia, a veces selectiva a la carne, o deterioro progresivo del estado general.

La exploración física en el cáncer precoz es negativa en la mayoría de los casos.

En el cáncer avanzado, a menudo, existe: déficit nutritivo, palidez y palpación de una masa epigástrica.

¿Cómo se diagnostica?

Se usan diversas técnicas diagnósticas:

Datos de laboratorio: puede haber anemia, habitualmente microcítica, y otros datos inespecíficos.

Marcadores tumorales: se elevan sobre todo CEA, Ca 19-9 y Ca 72-4.

Estudio de la secreción ácida gástrica: exploración invasiva que carece de valor discriminativo suficiente.

Radiología: es un procedimiento eficaz. El cáncer gástrico puede presentar tres patrones radiológicos básicos:

• Imagen de adición en los cánceres ulcerados.
• Defecto de repleción en los vegetantes.
• Zonas de rigidez parietal en las formas infiltrantes.

Fibrogastroscopia: permite la toma de muestras histológicas y citológicas. Los signos endoscópicos que sugieren malignidad son:

• Morfología irregular de la ulceración.
• Asiento sobre una masa vegetante o sobre un área infiltrada.
• Contornos mal delimitados y nodulares.
• Fondo necrótico e irregular.
• Pliegues que no alcanzan el borde de la lesión con consistencia dura y friable.
• Rigidez y pérdida de distensibilidad de la mucosa vecina.

Ecografía endoscópica: técnica de desarrollo que en el futuro permitirá valorar la extensión de la tumoración a través de la pared.

TAC: permite valorar la extensión de la lesión tumoral.

Tratamientos del cáncer de estómago

La cirugía es el tratamiento de elección del cáncer de estómago.

Previamente a la intervención debe efectuarse un proceso diagnóstico completo para conocer lo mejor posible la extensión del tumor y el riesgo quirúrgico del paciente.

Si su estado general no lo impide es recomendable intentar siempre el abordaje quirúrgico, puesto que, aunque en menos de la mitad de los casos se podrá resecar todo el tumor, en otros es posible llevar a cabo técnicas paliativas que mejoren la calidad de vida.

En esencia son tres las técnicas quirúrgicas básicas:

• Gastrectomía subtotal distal. Se reseca aproximadamente el 80% del estómago distal, el epiplón gastrohepático y una porción del epiplón mayor. Se completa con reconstrucción del tránsito intestinal. Se usa para tumores del antro gástrico sin evidencia de diseminación ni de invasión de ganglios periesplénicos.
• Gastrectomía total. Se reseca todo el estómago, los epiplones mayor y menor y el bazo, junto con una cuidadosa disección linfática. Se completa con reconstrucción del tránsito intestinal. Se usa para tumores de cuerpo gástrico y de antro más diseminados.
• Gastrectomía total ampliada. Se resecan además porciones variables de los órganos vecinos infiltrados, como el colon transverso, la cola y el cuerpo del páncreas o el lóbulo izquierdo del hígado.

La radioterapia tiene acción beneficiosa en la resolución o paliación de problemas álgicos.

El papel de la quimioterapia es discutido.

¿Cómo evitarlo?

Debe recomendarse a la población la ingesta de una dieta rica en frutas, verdura y proteínas y pobre en salazones, ahumados y sobre todo en sal.

Deben seguirse las recomendaciones internacionales del contenido de nitratos de las aguas potables.

Controlar la exposición ambiental al asbesto, el cromo y el cloruro de vinilo.

No se sabe si la erradicación de H. Pylori en edades jóvenes producirá una disminución de este tumor.

Se discute si los pacientes previamente gastrectomizados con anemia perniciosa o con gastritis atrófica deberían someterse a revisiones periódicas, con endoscopia y biopsia, aunque parece razonable suponer que se reduciría la mortalidad por cáncer gástrico.

Un diagnóstico correcto inicial de las úlceras gástricas malignas determinaría una menor mortalidad por cáncer gástrico, por ello, es recomendable la fibrogastroscopia con toma de biopsias en todas las úlceras gástricas.

La aparición de un dolor epigástrico persistente, por anodino que parezca, requerirá acudir al médico para iniciar un estudio completo.