Cáncer de estómago

El cáncer de estómago es una enfermedad producida por el crecimiento descontrolado de las células del estómago. El tumor maligno más frecuente es el adenocarcinoma gástrico, que representa más del 90 % de los casos, seguido de los linfomas no Hodgkin y los tumores del estroma gastrointestinal (GIST).

Los tumores benignos, como los adenomas o los leiomiomas, son infrecuentes, pero pueden ser relevantes como precursores de lesiones más avanzadas o por ocasionar cuadros de hemorragia digestiva.

Epidemiología

El adenocarcinoma gástrico fue la causa más importante de muerte por cáncer en los países occidentales hasta finales del siglo XX. En las últimas décadas, su incidencia ha descendido de forma notable gracias a la mejora de las condiciones higiénicas, la refrigeración de los alimentos y el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori.

La incidencia del cáncer de estómago varía considerablemente según el área geográfica. Países como Japón, Corea del Sur, Chile o Colombia presentan tasas elevadas, mientras que en Estados Unidos, Australia o Nueva Zelanda la incidencia es baja.

En España la incidencia es intermedia, con tasas más bajas en el área mediterránea y más altas en zonas del interior peninsular. Afecta más a varones que a mujeres, con una proporción aproximada de 2:1. La máxima incidencia se sitúa entre los 60 y los 80 años; alrededor del 10 % de los casos aparecen en pacientes menores de 50 años.

Su pronóstico es desfavorable cuando se diagnostica en fases avanzadas. La supervivencia a cinco años en estadios localizados supera el 70 %, pero desciende por debajo del 10 % en enfermedad metastásica.

Causas y factores de riesgo del cáncer de estómago

Existen diversos factores que aumentan el riesgo de desarrollar adenocarcinoma gástrico:

Infección por Helicobacter pylori

La infección por H. pylori es el principal factor de riesgo del cáncer gástrico. La Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC) de la OMS lo clasificó como carcinógeno del grupo 1 (carcinógeno demostrado en humanos). Se estima que H. pylori está implicado en aproximadamente el 90 % de los cánceres gástricos no cardiales. La bacteria induce una cascada de inflamación crónica, atrofia gástrica, metaplasia intestinal y displasia que puede culminar en adenocarcinoma.

Factores genéticos

Se ha demostrado cierta agregación familiar. Las mutaciones en el gen CDH1 (que codifica la E-cadherina) se asocian al cáncer gástrico difuso hereditario. También se observa una mayor incidencia en personas con grupo sanguíneo A.

Factores ambientales y dietéticos

Existe una clara asociación entre la dieta y la aparición de adenocarcinoma gástrico:

• Aumentan el riesgo: el consumo excesivo de sal, los alimentos ahumados, las carnes procesadas, los alimentos en salazón, el contenido elevado de nitratos en el agua potable y el tabaquismo.
• Disminuyen el riesgo: las frutas frescas, las hortalizas, los cítricos, las vitaminas C, A y E, el selenio y la refrigeración adecuada de los alimentos.

Trastornos precancerosos

• Anemia perniciosa y gastritis del fundus.
• Cirugía gástrica previa (gastrectomía parcial).
• Inmunodeficiencia común variable (hipogammaglobulinemia del adulto).
• Uso prolongado de fármacos antisecretores en determinados contextos.

Lesiones precancerosas

• Gastritis crónica atrófica.
• Metaplasia intestinal.
• Gastropatía hipertrófica (enfermedad de Ménétrier).
• Úlcera gástrica.
• Pólipos gástricos adenomatosos.

Modelo de carcinogénesis gástrica

El adenocarcinoma gástrico es el resultado de un proceso de varios años de evolución, descrito por Pelayo Correa. La interacción de factores ambientales —entre los cuales los más importantes son la infección por H. pylori y determinados hábitos dietéticos— sobre un terreno predispuesto genéticamente da lugar, de forma sucesiva, a inflamación de la mucosa, atrofia, metaplasia intestinal, displasia y, finalmente, adenocarcinoma.

El proceso de carcinogénesis es lento, sobre todo en sus primeros estadios. Una vez desarrollado el cáncer, la evolución se acelera: se estima que el tiempo de duplicación de la masa tumoral es unas 30 veces más rápido en los estadios finales que en los iniciales.

Síntomas del cáncer de estómago

Los síntomas iniciales son inespecíficos y los pacientes suelen conservar un buen estado general, lo que contribuye a un retraso diagnóstico medio de unos seis meses.

A menudo existe dolor o molestia en el epigastrio. Cualquier síntoma epigástrico persistente, por anodino que parezca, debe motivar una investigación complementaria.

Con menor frecuencia, los pacientes presentan disfagia, especialmente en los tumores de localización subcardial, o un síndrome de estenosis pilórica cuando el tumor impide el vaciamiento gástrico.

En ocasiones, la primera manifestación clínica es una hemorragia digestiva alta (HDA) y, en otras, un síndrome anémico crónico.

Con gran frecuencia predominan manifestaciones generales poco específicas, como pérdida de peso, astenia, anorexia (a veces selectiva a la carne) o deterioro progresivo del estado general.

La exploración física en el cáncer precoz es negativa en la mayoría de los casos. En el cáncer avanzado, a menudo se observan déficit nutricional, palidez y una masa epigástrica palpable.

Diagnóstico del cáncer de estómago

Endoscopia digestiva alta con biopsia (prueba de referencia)

La gastroscopia con toma de biopsias múltiples constituye el método diagnóstico de referencia (gold standard). Permite la visualización directa de la lesión, la obtención de muestras para estudio histológico y citológico, y la evaluación de las características macroscópicas del tumor. Los signos endoscópicos que sugieren malignidad son:

• Morfología irregular de la ulceración.
• Asiento sobre una masa vegetante o sobre un área infiltrada.
• Contornos mal delimitados y nodulares.
• Fondo necrótico e irregular.
• Pliegues que no alcanzan el borde de la lesión, con consistencia dura y friable.
• Rigidez y pérdida de distensibilidad de la mucosa adyacente.

Otras pruebas complementarias

Datos de laboratorio: puede existir anemia, habitualmente microcítica, y otros datos inespecíficos.

Marcadores tumorales: se elevan sobre todo el CEA, el CA 19-9 y el CA 72-4, aunque su sensibilidad es limitada para el diagnóstico precoz.

Radiología con doble contraste: procedimiento útil que puede mostrar imágenes de adición en los cánceres ulcerados, defectos de repleción en los vegetantes y zonas de rigidez parietal en las formas infiltrantes.

Ecoendoscopia (USE): técnica fundamental para la estadificación locorregional, ya que permite valorar la profundidad de invasión del tumor en la pared gástrica (estadificación T) y la afectación ganglionar perigástrica (estadificación N).

Tomografía computarizada (TC) toracoabdominal: permite valorar la extensión a distancia (estadificación M) y la afectación ganglionar a distancia.

PET-TC: puede ser útil para detectar metástasis a distancia no identificadas con la TC convencional.

Estadificación TNM

La clasificación TNM (tumor, ganglios linfáticos, metástasis) de la AJCC/UICC es el sistema de estadificación estándar para el cáncer gástrico. Evalúa la profundidad de infiltración del tumor en la pared gástrica (T), el número de ganglios linfáticos afectados (N) y la presencia de metástasis a distancia (M). La estadificación correcta es esencial para planificar el tratamiento y establecer el pronóstico.

Tratamiento del cáncer de estómago

El abordaje del cáncer gástrico requiere un equipo multidisciplinar que incluya cirujanos, oncólogos médicos, oncólogos radioterapeutas, patólogos, radiólogos y nutricionistas.

Cirugía

La cirugía es el tratamiento de elección con intención curativa. Previamente a la intervención debe realizarse un estudio de extensión completo para conocer la extensión del tumor y evaluar el riesgo quirúrgico del paciente.

Si el estado general del paciente lo permite, es recomendable intentar siempre el abordaje quirúrgico, puesto que, aunque en menos de la mitad de los casos avanzados se podrá resecar todo el tumor, en otros es posible llevar a cabo técnicas paliativas que mejoren la calidad de vida.

Las tres técnicas quirúrgicas básicas son:

• Gastrectomía subtotal distal: se reseca aproximadamente el 80 % del estómago distal, el epiplón gastrohepático y una porción del epiplón mayor, junto con linfadenectomía D2. Se indica en tumores del antro gástrico sin evidencia de diseminación proximal ni invasión de ganglios periesplénicos.
• Gastrectomía total: se reseca todo el estómago, los epiplones mayor y menor, y se realiza linfadenectomía D2. Se completa con reconstrucción del tránsito intestinal. Se indica en tumores de cuerpo gástrico y en tumores de antro más extensos.
• Gastrectomía total ampliada: se resecan, además, porciones variables de los órganos vecinos infiltrados, como el colon transverso, la cola y el cuerpo del páncreas o el lóbulo izquierdo del hígado.

Quimioterapia

La quimioterapia desempeña un papel fundamental en el tratamiento del cáncer gástrico:

• Quimioterapia perioperatoria (neoadyuvante y adyuvante): los esquemas basados en fluoropirimidinas y platino (como FLOT: 5-fluorouracilo, leucovorina, oxaliplatino y docetaxel) han demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con enfermedad localmente avanzada resecable.
• Quimioterapia paliativa: en enfermedad metastásica, regímenes basados en fluoropirimidinas con platino pueden mejorar la supervivencia y la calidad de vida.
• Terapias dirigidas: en tumores HER2 positivos, la adición de trastuzumab a la quimioterapia mejora los resultados. Los inhibidores de puntos de control inmunitario (como nivolumab) se han incorporado al tratamiento de primera línea en combinación con quimioterapia.

Radioterapia

La radioterapia puede emplearse como parte de un esquema de quimiorradioterapia adyuvante o en el contexto paliativo, especialmente para el control del dolor o de la hemorragia tumoral.

Tratamiento endoscópico

En casos de cáncer gástrico precoz seleccionados (tumores limitados a la mucosa, bien diferenciados, sin ulceración y de pequeño tamaño), la resección endoscópica de la mucosa (REM) o la disección endoscópica submucosa (DES) pueden ser curativas.

Prevención del cáncer de estómago

Erradicación de Helicobacter pylori

La erradicación de H. pylori constituye la estrategia preventiva más eficaz contra el cáncer gástrico. Diversos ensayos clínicos y metaanálisis han demostrado que el tratamiento erradicador reduce significativamente el riesgo de desarrollar adenocarcinoma gástrico, especialmente si se lleva a cabo antes de que se hayan establecido lesiones premalignas avanzadas. Las guías de consenso europeas (Maastricht VI) y asiáticas recomiendan el cribado y la erradicación en poblaciones de riesgo.

Medidas dietéticas e higiénicas

• Mantener una dieta rica en frutas, verduras y proteínas, y pobre en salazones, ahumados y sal.
• Respetar las recomendaciones sobre el contenido de nitratos en el agua potable.
• Evitar la exposición ocupacional a asbesto, cromo y cloruro de vinilo.
• Abandonar el tabaquismo.

Vigilancia endoscópica

Los pacientes con factores de riesgo (gastrectomía previa, anemia perniciosa, gastritis atrófica extensa, metaplasia intestinal) deben someterse a revisiones periódicas con endoscopia y toma de biopsias según los protocolos de vigilancia vigentes (protocolo de Sydney, sistema MAPS).

Un diagnóstico precoz de las úlceras gástricas malignas mejoraría de forma significativa la mortalidad por cáncer gástrico. Por ello, es recomendable realizar una gastroscopia con toma de biopsias ante cualquier úlcera gástrica.

La aparición de un dolor epigástrico persistente, por anodino que parezca, requiere acudir al médico para iniciar un estudio completo.

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