Botulismo

El botulismo es una enfermedad paralizante grave que se inicia en los nervios craneales y se extiende de forma descendente hasta alcanzar los miembros superiores e inferiores. Está producida por la neurotoxina proteica elaborada por Clostridium botulinum. Se trata de una urgencia médica que puede comprometer la vida del paciente si no se instaura tratamiento precoz.

Causas del botulismo

Clostridium botulinum es un bacilo anaerobio grampositivo que se encuentra en el suelo y en el ambiente marino de todo el mundo. Elabora la toxina bacteriana más potente que se conoce: la toxina botulínica.

La enfermedad se produce por los efectos de la neurotoxina, que penetra en el sistema vascular y es transportada hasta las terminaciones nerviosas periféricas colinérgicas, donde bloquea la liberación de acetilcolina y provoca una parálisis flácida.

[caption id=“attachment_1443” align=“aligncenter” width=“400”] Clostridium botulinum: agente causal del botulismo[/caption]

La enfermedad se puede producir por varios mecanismos:

Botulismo alimentario (transmitido por alimentos)

Es el mecanismo más conocido. Se produce por la ingesta de toxina preformada en alimentos contaminados por Clostridium botulinum. Se ha observado en la elaboración casera de conservas de alimentos, sobre todo de vegetales (judías verdes, pimientos, espárragos, etc.), frutas, condimentos, carne y pescado. Los productos comerciales también pueden originar brotes epidémicos. En epidemias originadas en restaurantes, comedores escolares, etc., se han implicado distintos tipos de alimentos (estofados de carne de vacuno, pasteles envasados, patatas al horno, etc.).

En España se registran aproximadamente entre 3 y 10 episodios al año, con 10-50 afectados.

El botulismo alimentario ocurre de la siguiente forma:

• Un alimento se contamina con esporas de C. botulinum.
• La conserva no inactiva las esporas, pero elimina otras bacterias de la putrefacción que podrían inhibir el crecimiento de C. botulinum, proporcionando así un ambiente anaerobio idóneo que permite la germinación de las esporas y la elaboración de la toxina.
• El alimento no se calienta a una temperatura suficiente para destruir la toxina antes de ingerirlo.
• Es necesario que hayan transcurrido varios días desde la fabricación del alimento hasta su consumo (como mínimo ocho días) y que el alimento no se haya calentado previamente a la ingestión, ya que la toxina se destruye a los 80 ºC.

Botulismo de heridas

Se produce por la toxina generada en heridas contaminadas por esporas de C. botulinum.

Botulismo del lactante (infantil)

Se produce por la ingestión de esporas que germinan y producen toxina en el intestino del lactante.

Botulismo intestinal del adulto

Se produce por la ingestión de esporas y la producción de toxina en el intestino del adulto, en pacientes con alteraciones de la flora intestinal.

Botulismo de causa indeterminada

Casos en los que no se logra identificar el mecanismo de transmisión.

Síntomas del botulismo

Botulismo alimentario

Tras la ingestión de alimentos contaminados con la toxina, la enfermedad puede presentarse desde una forma leve hasta un cuadro fulminante potencialmente mortal en 24 horas.

El período de incubación es de 18-36 horas, en función de la cantidad de toxina ingerida. Se inicia una parálisis descendente simétrica que puede llevar a insuficiencia respiratoria y muerte.

Los síntomas principales son:

• Parálisis de nervios craneales con diplopía, disartria con o sin disfagia, y debilidad motora descendente desde la cabeza hacia el cuello, el tórax, los brazos y las piernas.
• Náuseas, vómitos y dolor abdominal, que pueden aparecer antes o después de la parálisis; también pueden presentarse mareos, visión borrosa, boca seca y sequedad faríngea.
• El enfermo permanece consciente y orientado, aunque puede estar amodorrado, agitado o ansioso.
• No hay fiebre.
• Aparece ptosis palpebral y disminución de los reflejos pupilares, con pupilas fijas y dilatadas.
• Es frecuente el íleo paralítico, el estreñimiento intenso y la retención urinaria.

Botulismo de heridas

Aparece en heridas contaminadas por esporas de C. botulinum. Las esporas pueden germinar y dar lugar a formas vegetativas del microorganismo que producen la toxina. Se observa en heridas traumáticas contaminadas con tierra, en adictos crónicos a drogas por vía parenteral y después del parto por cesárea. Cuando hay fiebre, suele existir una infección simultánea por otras bacterias.

Botulismo del lactante

Es la forma más frecuente de botulismo. La toxina es elaborada y absorbida en el intestino tras la germinación de las esporas ingeridas. La intensidad varía desde formas leves hasta cuadros fulminantes con parálisis y fracaso respiratorio.

La miel contaminada y el jarabe de maíz son una fuente reconocida de esporas, por lo que se desaconseja la administración de estos alimentos en niños menores de un año (12 meses).

Los casos más frecuentes aparecen en lactantes menores de seis meses. La susceptibilidad disminuye al desarrollarse la flora intestinal normal. El cuadro es muy variable, desde estreñimiento aislado hasta el síndrome de muerte súbita del lactante.

Lo más frecuente es el llamado síndrome del «lactante fláccido», con disminución de la succión, llanto débil, letargia y pérdida de la capacidad para mantener la postura de la cabeza. Pueden existir síntomas respiratorios y debilidad muscular generalizada.

Botulismo intestinal del adulto

La toxina es producida en el intestino de personas colonizadas por el germen. Se pueden encontrar toxina y microorganismo en las heces durante largos períodos de tiempo; en el alimento sospechoso pueden encontrarse esporas, pero no la toxina.

La patología previa del aparato digestivo o las cirugías previas a ese nivel pueden predisponer al trastorno.

Diagnóstico

Se debe sospechar botulismo en pacientes sin fiebre y con buen nivel de consciencia que presentan parálisis descendente simétrica, sin alteraciones sensitivas.

La identificación de la toxina en el suero mediante bioensayo en ratones es concluyente, pero esta prueba puede ser negativa en el botulismo del lactante y en el de heridas; solo se realiza en laboratorios especializados. La demostración de la toxina o del microorganismo en los vómitos, la secreción gástrica o las heces es muy sugestiva, al igual que el hallazgo de C. botulinum en cultivos de la herida.

La velocidad de conducción nerviosa es normal, pero en el electromiograma los potenciales de acción están disminuidos y se observa facilitación tras estímulos repetitivos a alta frecuencia.

Es necesario realizar diagnóstico diferencial con otras enfermedades como el síndrome de Guillain-Barré (parálisis ascendente con alteraciones sensitivas y aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo), la poliomielitis, la parálisis por garrapatas, el abdomen agudo, la miastenia grave, el accidente cerebrovascular, y la intoxicación por setas, medicamentos o productos químicos.

Tratamiento del botulismo

El botulismo es una urgencia médica. Ante la sospecha clínica, el tratamiento debe iniciarse de inmediato sin esperar a la confirmación por el laboratorio.

Es necesaria la hospitalización y la vigilancia clínica estrecha mediante espirometría, pulsioximetría y gasometría arterial para detectar precozmente el fallo respiratorio. Muchos pacientes requieren ventilación mecánica.

En los casos producidos por alimentos, se administra antitoxina botulínica (de origen equino) lo antes posible; no es necesaria la confirmación por el laboratorio para iniciar el tratamiento. Se deben administrar purgantes y enemas para eliminar la toxina del intestino; los vómitos provocados y el lavado gástrico solo son útiles si la ingestión fue reciente (pocas horas antes).

En el botulismo del lactante se realiza tratamiento de soporte; en algunos países se dispone de inmunoglobulina botulínica humana (BabyBIG) como tratamiento específico. No se administra antitoxina equina en lactantes.

En el botulismo de heridas se administra antitoxina equina y antibióticos (como penicilina o metronidazol); también se revisa y desbrida la herida quirúrgicamente.

Prevención

Para prevenir la aparición de la enfermedad es importante atender a los factores de riesgo. Se recomienda:

• Lavado adecuado de vegetales y frutas antes de su consumo.
• Precaución con las conservas caseras: calentamiento a 110 ºC durante 35 minutos en olla a presión; impedir la producción de la toxina mediante la salazón, la acidificación o la adición de nitrito sódico.
• Especial atención a los envases de conservas (abolladuras, apertura espontánea, fecha de caducidad, etc.).
• Limpieza y desinfección cuidadosa de heridas y otras erosiones dérmicas.
• Evitar la ingesta de miel en niños menores de un año.

Se debe acudir al médico de atención primaria o al servicio de urgencias cuando haya sospecha de consumo de conservas en mal estado, o se presenten heridas de aspecto contaminado junto con la aparición de alguno de los síntomas antes mencionados (náuseas, vómitos o inicio de parálisis).

Referencias

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