Asma

El asma es una enfermedad pulmonar crónica de tipo inflamatorio que afecta a las vías aéreas (bronquios) de personas susceptibles, de manera que estas se estrechan fácilmente en respuesta a variados estímulos (hiperreactividad bronquial), produciendo obstrucción bronquial, generalmente reversible y de intensidad variable. Según datos de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA), el asma afecta aproximadamente al 5 % de la población adulta en España, lo que la convierte en una de las enfermedades respiratorias crónicas más prevalentes en nuestro país.

La Global Initiative for Asthma (GINA) define el asma como una enfermedad heterogénea, habitualmente caracterizada por una inflamación crónica de las vías respiratorias, que se manifiesta con síntomas variables como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, junto con una limitación variable del flujo espiratorio.

De todas las clasificaciones posibles del asma, la que tiene más interés desde el punto de vista clínico es la siguiente:

¿Por qué se produce?

Factores implicados en el desarrollo del asma

• Atopia: es el principal factor de riesgo identificable para el desarrollo de asma.
• Alérgenos domésticos: ácaros del polvo, epitelios de animales, cucarachas, hongos.
• Alérgenos ocupacionales: sustancias sensibilizantes presentes en el entorno laboral (isocianatos, harinas, maderas, látex, etc.).
• Alérgenos ambientales: pólenes, contaminación atmosférica.
• Humo del tabaco: tanto el tabaquismo activo como la exposición pasiva.
• Fármacos: ácido acetilsalicílico (aspirina) y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), betabloqueantes.
• Bajo peso al nacer.
• Contaminación ambiental.
• Infecciones respiratorias víricas, especialmente en la infancia.

Factores desencadenantes de crisis

• Exposición a alérgenos (ácaros del polvo doméstico, epitelios de animales con pelo, pólenes, hongos, alérgenos de cucarachas, sensibilizantes laborales, etc.).
• Infecciones respiratorias víricas.
• Situaciones estresantes: esfuerzo físico, estrés emocional.
• Factores ambientales: condiciones meteorológicas adversas, contaminación ambiental.
• Fármacos, alimentos y aditivos.
• Tratamiento incorrecto del asma (mala técnica inhalatoria, abandono del tratamiento, tratamiento antiinflamatorio insuficiente).

Fármacos de uso frecuente capaces de provocar crisis de asma

• Antibióticos: penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas, sulfamidas, eritromicina.
• Carbamazepina.
• Hierro (en inyección).
• Vacunas.
• Extractos alergénicos.
• AINEs (aspirina y otros).
• Betabloqueantes.

Síntomas del asma

Los síntomas más característicos del asma son:

• Tos, frecuentemente seca o con escasa expectoración.
• Sibilancias (pitidos espiratorios).
• Disnea (sensación de dificultad respiratoria).
• Sensación de opresión torácica.

Pueden aparecer uno o varios de estos síntomas de modo recurrente, especialmente por la noche o de madrugada y en relación con el ejercicio. Su presentación suele ser variable, a veces de forma atípica, con períodos asintomáticos intercalados. La variabilidad y la reversibilidad de los síntomas son rasgos característicos del asma que la diferencian de otras enfermedades obstructivas crónicas de las vías respiratorias.

¿Cómo se diagnostica?

Es fundamental un interrogatorio detallado, preguntando por antecedentes de procesos que hayan cursado con los siguientes síntomas: tos, sibilancias, disnea y opresión torácica.

También se debe preguntar por la asociación de los síntomas a los factores relacionados con el asma y por la existencia de otros procesos que pueden asociarse a esta enfermedad: rinitis, conjuntivitis, sinusitis, poliposis nasal y dermatitis atópica. Asimismo, deben investigarse las características del entorno doméstico y laboral del paciente en busca de circunstancias desfavorables: temperatura, humedad, humo, alérgenos animales, objetos que acumulen polvo, sensibilizantes o irritantes industriales.

Finalmente, debe preguntarse al paciente sobre la limitación que los síntomas le producen en su vida diaria.

Exploración física del paciente

Es fundamental la auscultación pulmonar, que puede ser normal en períodos asintomáticos o puede presentar los pitidos (sibilancias) característicos. También es muy importante la exploración cardiológica.

La exploración de piel, ojos y nariz permite descartar la presencia de otros procesos relacionados con el asma: rinitis, conjuntivitis, sinusitis, etc. Una vez realizado el diagnóstico de sospecha mediante los datos clínicos obtenidos, debemos establecer el diagnóstico de confirmación, para lo que utilizaremos la exploración funcional respiratoria, cuyo fin es estudiar las características básicas del paciente asmático: la obstrucción bronquial, la reversibilidad, la variabilidad y la hiperreactividad bronquial. La obstrucción de la vía aérea se evalúa mediante:

• La espirometría forzada, prueba que mide el volumen de una espiración efectuada con un máximo esfuerzo a partir de una inspiración máxima, hasta el volumen residual, en función del tiempo. En el paciente con sospecha de asma se debe realizar de manera sistemática, pudiendo ser normal o presentar un patrón obstructivo. El parámetro fundamental es el FEV₁ (volumen espiratorio forzado en el primer segundo).
• Otra técnica muy útil para evaluar la obstrucción es la medición del flujo espiratorio máximo (FEM) con el medidor de pico-flujo.

La reversibilidad o recuperación del calibre normal de la vía respiratoria, espontáneamente o con tratamiento, se evalúa mediante:

• La prueba broncodilatadora, que consiste en repetir la espirometría 15 a 20 minutos después de haber realizado dos inhalaciones de un broncodilatador de acción corta. Se considera positiva cuando el FEV₁ mejora un 12 % y al menos 200 ml respecto al valor basal.
• También se puede utilizar el valor del FEM para valorar la reversibilidad.

La hiperreactividad bronquial es la respuesta exagerada de la vía aérea a uno o varios estímulos. Para valorarla se pueden utilizar:

• Prueba de provocación bronquial con metacolina o histamina.
• Prueba de provocación bronquial con alérgenos específicos: especialmente útiles cuando hay sospecha de asma por sensibilizantes del medio laboral.

La variabilidad es la variación diaria del FEM. Una variabilidad diaria del FEM superior al 20 % es sugestiva de asma.

Otras exploraciones complementarias

Las pruebas cutáneas, especialmente el prick test, son útiles cuando existen fundadas sospechas de la existencia de un factor desencadenante alérgico. La valoración es cualitativa (identificación de los alérgenos) y semicuantitativa (identificación del grado de intensidad).

La fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) es una medida no invasiva de la inflamación eosinofílica de las vías aéreas. Valores elevados apoyan el diagnóstico de asma y pueden orientar la respuesta al tratamiento con corticoides inhalados.

La radiografía de tórax suele ser normal en los asmáticos, pero se debe realizar en la valoración inicial y para descartar otros procesos o complicaciones. En ocasiones puede ser útil una radiografía de senos paranasales.

Tratamiento del asma

El objetivo principal del tratamiento es lograr y mantener el control del asma, minimizando los síntomas, previniendo las exacerbaciones y manteniendo la función pulmonar lo más cercana posible a la normalidad. Tanto la GINA como la GEMA recomiendan un enfoque escalonado del tratamiento, en el que la intensidad terapéutica se ajusta de forma progresiva según el grado de control del paciente.

Los fármacos habitualmente empleados en el tratamiento del asma se pueden encuadrar en dos grupos:

Tratamiento de mantenimiento (controlador)

Se utilizan medicamentos cuyo objetivo es conseguir que la enfermedad esté controlada mediante el uso de dosis fijas ajustadas y pautadas. Los fármacos que podemos encontrar son:

Corticoides inhalados (CSI): constituyen el pilar fundamental del tratamiento de mantenimiento del asma en todos los escalones terapéuticos. Son los antiinflamatorios más potentes y eficaces disponibles para el control del asma persistente. Los CSI más utilizados son budesónida, fluticasona y beclometasona. Las guías GINA y GEMA recomiendan los corticoides inhalados como tratamiento de primera línea para el control del asma desde las formas leves persistentes.

Corticoides orales: se emplean en las agudizaciones del asma y en pacientes con asma persistente grave que no se controla con otros fármacos. Su uso prolongado se asocia a efectos adversos sistémicos significativos, por lo que debe limitarse al mínimo necesario.

Agonistas beta-2 adrenérgicos de larga duración (LABA): como salmeterol y formoterol, se administran por vía inhalada y están indicados siempre en combinación con corticoides inhalados, nunca como monoterapia. Proporcionan broncodilatación mantenida y mejoran el control del asma.

Antileucotrienos: montelukast es el más utilizado. Actúan como antiinflamatorios antagonizando los receptores de los leucotrienos. Son especialmente útiles en el asma con intolerancia a la aspirina, en el broncoespasmo inducido por ejercicio y como tratamiento complementario.

Anticolinérgicos de larga duración (LAMA): como tiotropio, pueden añadirse en los escalones terapéuticos más altos como tratamiento complementario.

Teofilinas de liberación retardada (vía oral): se consideran broncodilatadores de potencia media con un posible efecto antiinflamatorio. Su margen terapéutico es muy reducido y presentan numerosas interacciones farmacológicas, por lo que su uso ha disminuido.

Biológicos: en el asma grave no controlada se dispone de anticuerpos monoclonales como omalizumab (anti-IgE), mepolizumab y benralizumab (anti-IL5/IL5R) y dupilumab (anti-IL4R), que se seleccionan según el fenotipo del paciente.

Cromoglicato sódico y nedocromilo (vía inhalada): son antiinflamatorios de menor potencia que los corticoides. El cromoglicato puede necesitar 4 a 6 semanas para conseguir su máximo efecto. Pueden emplearse en el asma leve persistente en los niños, aunque su uso ha quedado relegado.

Inmunoterapia: solo se recomienda su uso en casos muy seleccionados, con alergia bien documentada y cuando las medidas de evitación y el tratamiento farmacológico no logran un control adecuado.

Tratamiento de rescate

Los medicamentos se utilizan puntualmente para controlar los síntomas del paciente, autoadministrados o administrados por personal sanitario en los casos en que el paciente consulte por sufrir una crisis. Los fármacos más empleados son:

Agonistas beta-2 adrenérgicos de acción corta (SABA): como salbutamol y terbutalina, administrados preferentemente por vía inhalatoria. Son potentes broncodilatadores de acción rápida. Están indicados en cualquier tipo de asma como terapia de rescate, es decir, para el control de los síntomas cuando estos aparecen. También son de primera elección en el tratamiento de las crisis asmáticas y en la prevención del asma de esfuerzo (administración 15-30 minutos antes del ejercicio). El uso frecuente de SABA (más de dos veces por semana, excluyendo la prevención del broncoespasmo por ejercicio) indica un control inadecuado del asma y la necesidad de reevaluar el tratamiento de mantenimiento.

Según las recomendaciones actuales de la GINA, en pacientes con asma leve, la combinación de un corticoide inhalado a dosis baja con formoterol a demanda puede utilizarse como alternativa al uso de SABA solo como rescate, con el beneficio añadido de reducir el riesgo de exacerbaciones graves.

Anticolinérgicos de acción corta (bromuro de ipratropio inhalado): broncodilatador de efecto menos potente y comienzo de acción más lento que los SABA. Es un fármaco de rescate de segunda elección. Puede estar indicado en niños menores de dos años y en personas mayores de 65 años, o como complemento de los SABA en las crisis graves.

Enfoque escalonado del tratamiento

Tanto la GINA como la GEMA proponen un tratamiento escalonado en varios niveles (escalones), desde el uso a demanda de broncodilatadores en el asma intermitente hasta la adición de corticoides orales y biológicos en el asma grave no controlada:

1. Escalón 1 (asma intermitente): SABA a demanda o, preferiblemente según GINA, CSI a dosis baja + formoterol a demanda.
2. Escalón 2 (asma leve persistente): CSI a dosis baja como tratamiento de mantenimiento.
3. Escalón 3: CSI a dosis baja + LABA.
4. Escalón 4: CSI a dosis media-alta + LABA, con posible adición de LAMA o antileucotrienos.
5. Escalón 5: CSI a dosis altas + LABA, con posible adición de corticoides orales y/o terapias biológicas.

El tratamiento debe revisarse periódicamente. Si el asma está controlada durante al menos tres meses, puede considerarse una reducción escalonada. Si no se logra el control, debe ascenderse de escalón tras verificar la técnica inhalatoria y la adherencia al tratamiento.

¿Cómo puedo evitar las crisis de asma?

Para evitar las crisis de asma debemos intentar seguir las siguientes recomendaciones:

• Evitar la exposición a alérgenos en los pacientes sensibilizados: pólenes, ácaros del polvo doméstico, epitelios de animales, alérgenos ocupacionales, etc.
• Consejo antitabaco: evitar tanto el tabaquismo activo como la exposición al humo de tabaco ambiental.
• Ejercicio físico: debe intentarse mantener el mayor nivel de actividad física posible, según las posibilidades de cada paciente. El ejercicio regular mejora la capacidad cardiorrespiratoria y la calidad de vida.
• Evitar los fármacos que puedan desencadenar crisis: fundamentalmente aspirina y otros AINEs, y los betabloqueantes. Como tratamiento analgésico alternativo se pueden utilizar paracetamol (con precaución en pacientes muy sensibles), tramadol y derivados opioides.
• Técnica inhalatoria correcta: revisar periódicamente la técnica de uso de los inhaladores con el profesional sanitario, ya que los errores en la técnica son una de las principales causas de mal control del asma.
• Adherencia al tratamiento de mantenimiento: no abandonar la medicación controladora aunque los síntomas hayan desaparecido. El asma es una enfermedad crónica que requiere tratamiento continuado.
• Plan de acción escrito: todo paciente asmático debería disponer de un plan de acción personalizado que le indique cómo ajustar el tratamiento y cuándo solicitar atención médica urgente.

Referencias

1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2024. Disponible en: https://ginasthma.org
2. GEMA 5.3. Guía Española para el Manejo del Asma. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), 2023. Disponible en: https://www.gemasma.com
3. Adams NP, Bestall JC, Lasserson TJ, Jones P, Cates CJ. Fluticasone versus placebo for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008;(4):CD003135.
4. Normansell R, Kew KM, Stovold E. Interventions to improve adherence to inhaled steroids for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;(4):CD012226.
5. Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;(9):CD000052.