Anorexia nerviosa

La anorexia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria caracterizado por una restricción persistente de la ingesta energética, miedo intenso a ganar peso y una alteración significativa de la percepción del propio cuerpo. Se trata del trastorno psiquiátrico con mayor tasa de mortalidad, con cifras que oscilan entre el 5 % y el 10 % por década de enfermedad, debido tanto a las complicaciones médicas como al suicidio.

Aunque tradicionalmente se ha considerado un trastorno que afecta sobre todo a mujeres jóvenes, la anorexia nerviosa puede presentarse en personas de cualquier sexo, edad, grupo étnico y nivel socioeconómico. Se estima que aproximadamente uno de cada diez casos se diagnostica en varones, si bien esta cifra podría estar infraestimada por sesgos diagnósticos. La alteración se inicia generalmente en la adolescencia, con mayor frecuencia entre los 14 y los 18 años. En muchos casos comienza con esfuerzos cotidianos de dieta en una persona con cierto sobrepeso en ese momento.

Las características psicológicas centrales son ideas sobrevaloradas acerca del cuerpo, la forma y el peso, miedo a la obesidad y búsqueda infatigable de un bajo peso corporal. Quienes padecen este trastorno tienen una imagen distorsionada de su cuerpo: creen que están demasiado gordos o gordas, aun cuando tengan un peso muy bajo.

En general comen poco y muestran un rechazo particular por los alimentos con alto contenido calórico. Pueden establecerse límites diarios de calorías muy por debajo de las necesidades basales. Algunas personas tratan de lograr la pérdida de peso mediante vómitos autoinducidos, ejercicio excesivo, uso de laxantes o diuréticos.

¿Por qué se produce?

La anorexia nerviosa parece resultar de una combinación de predisposición individual y factores socioculturales que estimulan la dieta. Una vez que se inicia el trastorno, la respuesta del entorno familiar puede ayudar a perpetuarlo. Son muchos los factores que influyen:

Genéticos

Entre los hermanos y hermanas de personas con anorexia nerviosa establecida, del 6 al 10 % la padecen, frente al 1-2 % que se encuentra en la población general de la misma edad. Estudios con gemelos monocigóticos y dicigóticos sugieren una heredabilidad de entre el 50 % y el 80 %, lo que apunta a una contribución genética significativa más allá de las influencias ambientales compartidas.

Sociales

Los estudios demuestran que muchas personas en edad escolar y estudiantes universitarios se someten a dieta en algún momento. La preocupación por el peso corporal es muy frecuente en la sociedad actual. Aunque tradicionalmente se consideraba que la anorexia nerviosa era más prevalente en las clases sociales media y alta, la evidencia actual indica que los trastornos de la conducta alimentaria se presentan en todos los grupos socioeconómicos y culturales. La aparente mayor prevalencia en ciertos estratos sociales puede deberse a un mayor acceso a los servicios sanitarios y, por tanto, a un mayor número de diagnósticos. Hay también una prevalencia elevada en grupos ocupacionales especialmente preocupados por el peso, como deportistas de élite, bailarines y modelos. Algunos de los factores socioculturales son:

• Los medios de comunicación hacen posible que el mensaje de delgadez como ideal de belleza llegue a millones de personas.
• La moda se presenta por modelos de dimensiones reducidas, casi esqueléticas.
• Los intereses económicos y la gran presión ejercida por los laboratorios e industrias dedicadas a la fabricación de productos para adelgazar.
• La exigencia de una determinada imagen para desarrollar ciertos puestos de trabajo.
• Rechazo social del sobrepeso asociado hoy día al desprestigio.
• La transmisión oral de dietas y el gran número de horas que dedicamos a hablar de la gordura o la delgadez.
• La influencia de las redes sociales y la exposición constante a imágenes corporales idealizadas.

Causas psicológicas individuales

• Baja autoestima
• Tendencia al perfeccionismo
• Vivir pendientes de lo que se espera de uno mismo y de dar satisfacción a los demás
• Miedo a crecer y madurar
• Pensamiento dicotómico que se mueve entre los extremos bueno-malo, todo-nada, obeso-delgado
• Haber tenido malos tratos o abusos sexuales en la infancia
• Dificultad para la regulación emocional y la tolerancia al malestar

Causas dentro de la familia

Se encuentran con frecuencia relaciones deterioradas en familias de personas con anorexia nerviosa. Sin embargo, no hay ningún estudio concluyente que demuestre que los patrones de conducta en familiares de adolescentes con anorexia nerviosa difieran sistemáticamente de los de familias de adolescentes sin el trastorno. Es importante evitar culpabilizar a las familias, ya que esto dificulta su implicación en el tratamiento.

En la adolescencia, quienes desarrollan anorexia nerviosa suelen comenzar creyendo que les sobran unos kilos, por lo que buscan una dieta. Aunque pierdan unos kilos siguen pensando que deben perder alguno más, y para eso queman calorías haciendo deporte. Creen que perdiendo esos kilos se les va a querer más y van a estar más atractivos. Al final las dietas fracasan o resulta difícil mantenerlas, por lo que comienzan a vomitar y a pensar solo en no comer aun teniendo hambre. El miedo a engordar impide el dormir bien y el centro de los pensamientos será cómo adelgazar. El estado de ánimo está bajo porque creen no estar delgados, ya que tienen distorsionada la imagen de su cuerpo, y cada vez se aíslan más. La obsesión por el ejercicio va aumentando. Cada vez que comen evitan las grasas y cuentan las calorías. La obsesión por el peso es tal que no les queda tiempo para otra cosa. La alarma de gravedad aparece cuando la negativa a comer es muy marcada y la delgadez extrema.

Síntomas de la anorexia nerviosa

Síntomas psíquicos

• Son frecuentes los síntomas depresivos y la labilidad emocional.
• Ansiedad que va aumentando hasta llegar a un miedo irracional al sobrepeso y a ciertos alimentos, con conductas anómalas con la comida.
• Evitación de situaciones sociales para no ser observados ni juzgados.
• Miedo al rechazo y al abandono por su baja autoestima.
• Irritabilidad, dificultad de concentración y rigidez cognitiva.

Síntomas físicos

Debilidad muscular, estreñimiento, deshidratación, infecciones frecuentes, trastornos menstruales (amenorrea en mujeres), gastritis por vómitos, alteraciones hormonales (hipogonadismo, hipotiroidismo funcional, hipercortisolismo), bradicardia, hipotermia, hipotensión arterial, insomnio, osteopenia u osteoporosis, lanugo (vello corporal fino), caída del cabello y piel seca. Los vómitos y el abuso de laxantes pueden producir alteraciones analíticas importantes, como hipopotasemia o alcalosis metabólica, que pueden desencadenar crisis convulsivas y, en casos graves, arritmias cardíacas potencialmente mortales.

Diagnóstico de la anorexia nerviosa

Según el DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición), los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa son:

1. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo en el contexto de la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Un peso significativamente bajo se define como un peso inferior al mínimo normal o, en el caso de niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado.
2. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso estando en un peso significativamente bajo.
3. Alteración en la forma en que se experimenta el propio peso o la constitución corporal, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso corporal actual.

El DSM-5 establece dos subtipos: el restrictivo, en el que la pérdida de peso se consigue fundamentalmente mediante dieta, ayuno o ejercicio excesivo; y el purgativo, en el que se recurre de forma recurrente a conductas purgativas como vómitos autoinducidos o uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas.

Niveles de gravedad según el IMC

El DSM-5 especifica niveles de gravedad basados en el índice de masa corporal (IMC) en adultos:

• Leve: IMC ≥ 17 kg/m²
• Moderado: IMC 16-16,99 kg/m²
• Grave: IMC 15-15,99 kg/m²
• Extremo: IMC < 15 kg/m²

En niños y adolescentes se utilizan los percentiles de IMC correspondientes.

Evaluación clínica

Se debe hacer una historia detallada del desarrollo del trastorno, patrón actual de alimentación y de control de peso, e ideas de la persona acerca del peso corporal. En el examen mental se presta atención particular a los síntomas depresivos, ansiedad y riesgo de suicidio. Puede ser necesaria más de una entrevista para obtener esta información y lograr la confianza del paciente.

Es esencial llevar a cabo un examen físico para descartar la existencia de cualquier enfermedad debilitante (malabsorción intestinal, cáncer, trastornos endocrinos).

Es importante también buscar signos de deficiencia de vitaminas y minerales. Si se sospecha que la persona abusa de laxantes o induce el vómito, habrá que hacer determinaciones analíticas que incluyan electrolitos, función renal y hepática, hemograma completo y electrocardiograma.

Tratamiento de la anorexia nerviosa

Ha de ser un tratamiento multidisciplinar que atienda a las complicaciones médicas, psicológicas y familiares que surjan. No existe un tratamiento estándar único, sino que hay que adaptarlo a cada persona.

Se debe iniciar cuando aparecen los primeros síntomas. Los objetivos son:

1. Restaurar un peso saludable y revertir las consecuencias de la desnutrición
2. Normalizar los hábitos de alimentación
3. Modificar las cogniciones disfuncionales sobre la imagen corporal
4. Tratar las comorbilidades psiquiátricas asociadas
5. Prevenir las recaídas

Cuidados médicos

Van dirigidos a eliminar las complicaciones físicas que se hayan producido, restablecer un peso normal y recuperar los hábitos alimentarios. Es preferible hacerlo ambulatoriamente, aunque si la situación es grave (IMC extremadamente bajo, inestabilidad médica, riesgo de suicidio) la hospitalización es necesaria.

Durante la realimentación es fundamental vigilar el síndrome de realimentación, una complicación potencialmente mortal que puede producirse cuando se reintroduce la alimentación en personas gravemente desnutridas. En general, el tratamiento hospitalario dura entre 8 y 12 semanas.

Abordaje psicológico

Las guías NICE (National Institute for Health and Care Excellence, NG69) recomiendan como tratamientos de primera línea para adultos con anorexia nerviosa:

• Terapia cognitivo-conductual para trastornos de la conducta alimentaria (TCC-TCA): aborda las creencias disfuncionales sobre la alimentación, el peso y la figura, y ayuda a desarrollar patrones alimentarios regulares.
• MANTRA (Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults): un tratamiento que se centra en los factores de mantenimiento del trastorno, como los estilos de pensamiento rígidos y las dificultades emocionales e interpersonales.
• SSCM (Specialist Supportive Clinical Management): combina el manejo clínico con elementos de apoyo psicoterapéutico, centrándose en la normalización de la alimentación y el peso.

Para niños y adolescentes, el tratamiento basado en la familia (FBT, Family-Based Treatment o modelo Maudsley) es la intervención con mayor evidencia.

Se ayuda a las personas afectadas a hacer frente a las situaciones que les producen malestar sin recurrir a la restricción alimentaria; a detectar las creencias irracionales sobre la comida, el peso y la figura, y a corregir los pensamientos erróneos y las distorsiones perceptivas del cuerpo. Si aparecen síntomas depresivos se pueden beneficiar de tratamiento con antidepresivos, aunque la evidencia sobre su eficacia en la fase aguda de la anorexia nerviosa es limitada. Existe también psicoterapia grupal donde se comparte el mismo problema con otras personas del grupo.

Abordaje de la familia

Se les debe informar sobre lo que es un trastorno de la conducta alimentaria y sus posibles causas, síntomas y tratamiento. Es conveniente que participen en grupos de madres y padres para liberar la angustia y el sentimiento de culpa, así como para aprender estrategias de apoyo durante las comidas y la recuperación.

¿Cómo evitarla?

Socialmente

Denunciar las imágenes que se presentan en los medios de comunicación así como los mensajes que identifican el éxito, el prestigio y el reconocimiento social con la delgadez. Promover una visión positiva de la diversidad corporal.

Los profesionales

• Realizar una detección precoz e intervenir cuanto antes.
• Las personas relacionadas con la educación y formación de jóvenes deberían promover en niños y niñas el desarrollo del juicio crítico ante las imposiciones sociales; a desarrollar una idea ajustada de sí mismos (que reconozcan sus capacidades y limitaciones como personas).
• Los profesionales sanitarios deben estar atentos a signos de alarma tanto en mujeres como en hombres.

La familia

La mejor prevención por parte de la familia es crear un ambiente familiar que favorezca la comunicación y la expresión de sentimientos y afectos.

Se debe pedir ayuda al médico ante un adolescente que rechaza la comida que ingería habitualmente y se acompaña de una disminución progresiva de peso, si se sospecha la toma de laxantes y diuréticos o que se provocan el vómito y si hacen deporte de manera compulsiva.

También nos pondrá alerta la aparición de pensamientos repetitivos y persistentes y conductas anómalas con la comida y el peso.

Referencias

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Eating disorders: recognition and treatment (NG69). London: NICE; 2017. Actualizada en 2020. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng69
• Arcelus J, Mitchell AJ, Wales J, Nielsen S. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders: a meta-analysis of 36 studies. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(7):724-731.
• Academy for Eating Disorders (AED). Eating disorders are serious mental illnesses. Position statement. 2016.
• Treasure J, Duarte TA, Schmidt U. Eating disorders. Lancet. 2020;395(10227):899-911.
• Solmi M, Monaco F, Hojlund M, et al. Outcomes in people with eating disorders: a transdiagnostic and disorder-specific systematic review, meta-analysis and multivariable meta-regression analysis. World Psychiatry. 2024;23(1):124-138.