Amenorrea

La amenorrea se define como una ausencia temporal o permanente de la menstruación.

Existen tres tipos fundamentales de amenorreas:

1. Amenorreas fisiológicas: son las que se producen de forma natural, y aparecen en los siguientes estados: antes de la pubertad (la aparición de la primera regla, o menarquia , tiene lugar habitualmente entre los 10 y los 14 años), en el embarazo (es la causa más frecuente de amenorrea), en la lactancia y en la menopausia (entre los 45 y 55 años).
2. Amenorreas primarias: es la ausencia de la aparición de la regla cuando la mujer ha cumplido los 16 años.
3. Amenorreas secundarias: es la falta de menstruación durante al menos 3 meses en una mujer que previamente había tenido la regla, excluyendo las amenorreas fisiológicas.

Causas de la amenorrea

Las causas por las que pueden producirse amenorreas son muy numerosas. Pueden ser provocadas por la alteración de cualquiera de los eslabones que regulan la función menstrual, es decir: útero, ovarios, hipófisis e hipotálamo. Pero, además, existen otras causas que, aunque no se localizan en los órganos citados, secundariamente pueden perturbar su normal funcionamiento.

Las principales causas de amenorrea son:

Anomalías genéticas del aparato genital

• Imperforación del himen: es una malformación poco frecuente en la que la mujer experimenta dolores mensuales coincidiendo con la descamación menstrual (que queda retenida dentro de la vagina y del útero).
  Ausencia congénita de vagina.
• Síndrome de Rokitansky: consiste en una agenesia total o parcial de la vagina asociada a un útero rudimentario no canalizado y frecuentes malformaciones renales o urinarias.
• Síndrome de Morris: es una forma de intersexualidad que se caracteriza por apariencia externa femenina con ausencia de vello axilar y pubiano, vagina ciega (porque habitualmente falta el útero) y testículos bien conformados (aunque suelen ser intraabdominales).
• Síndrome adrenogenital: es otra forma de intersexualidad que se caracteriza por apariencia externa masculina con hipertrofia de clítoris, vagina normal y útero y ovarios existentes.
• Disgenesia gonadal: es una malformación de los ovarios. Los genitales externos son femeninos pero de aspecto infantil. Se presenta bajo tres formas: disgenesia gonadal con enanismo y malformaciones extragenitales (Síndrome de Turner); disgenesia gonadal pura, sin malformaciones ni enanismo (Síndrome de Swyer); y disgenesia gonadal con enanismo (Síndrome de Rösle).

Amenorreas de origen uterino

Se deben fundamentalmente a lesiones del endometrio debidas a múltiples causas y que originan amenorreas secundarias. Entre estas causas encontramos los legrados uterinos, lesiones por radiación, cauterizaciones, infecciones (sobre todo la tuberculosis), etc. En ocasiones estos procesos destructivos producen sinequias uterinas, lo que se conoce como síndrome de Asherman.

Amenorreas de origen ovárico

• Insuficiencia ovárica primaria: se debe a un fallo en la función del ovario, que puede estar producida por muchas causas, y que altera la regulación hormonal de la menstruación.
• Algunos tumores de ovario.
• Ovario poliquístico o síndrome de Stein-Leventhal: se define como la asociación de ovarios grandes y voluminosos, alteraciones menstruales (fundamentalmente amenorreas), esterilidad, hirsutismo y obesidad, acompañados de ciertas alteraciones hormonales.
• Algunos quistes de ovario.

Amenorreas de origen hipofisario

La principal causa de amenorreas por alteración de la hipófisis son los tumores hipofisarios: prolactinomas, tumores productores de ACTH, tumores productores de hormona del crecimiento y craneofaringiomas. Todos ellos ocasionan una alteración en la regulación hormonal de la menstruación.

Amenorreas de origen hipotalámico

Todas ellas conllevan una alteración de la regulación hormonal del ciclo menstrual, que puede acabar produciendo una amenorrea:

• Amenorrea psíquica: se produce en situaciones de estrés, internamiento (en colegios, cárceles, campos de concentración, etc), o miedo al embarazo o a la sexualidad.
• Amenorrea por desnutrición: se asocia fundamentalmente con la anorexia nerviosa.
• Obesidad.
• Amenorrea deportiva: se produce en mujeres que practican ejercicio intenso y competitivo (atletismo, ballet, gimnasia, etc).
• Lesiones no tumorales: que pueden afectar secundariamente al hipotálamo, por ejemplo: hidrocefalia, meningitis, traumatismos cerebrales, etc. Entre estas lesiones encontramos el síndrome de Sheehan, que consiste en un fallo total hipofisario debido a una isquemia o a un infarto de la hipófisis, que se produce después de una hemorragia importante tras un parto.
• Defectos genéticos: son lesiones muy raras, entre las cuales cabe citar el síndrome de Laurence-Moon-Bield, que se caracteriza por infantilismo sexual, obesidad, déficit mental, retinitis pigmentaria, polidactilia e hipertricosis.
• Amenorrea por fármacos: anticonceptivos, fenotiacinas, reserpina, digoxina, etc.
• Síndrome de Kallman: es una falta de desarrollo del sistema nervioso central que se caracteriza por infantilismo sexual, amenorrea primaria y alteraciones del olfato.

Amenorreas de origen suprarrenal y tiroideas

Tanto el exceso como el defecto de la función hormonal de las glándulas suprarrenales o del tiroides puede producir amenorrea.

Las amenorreas se producen debido a que cualquiera de las causas anteriormente citadas alteran el normal funcionamiento del ciclo menstrual, impidiendo la aparición de la regla, ya sea por una alteración de su regulación hormonal o por una alteración anatómica de las diversas estructuras que intervienen en este ciclo (útero, ovarios, hipófisis e hipotálamo).

Síntomas de la amenorrea

El único síntoma propio de la amenorrea, como su propio nombre indica, es la falta de la menstruación.

El resto de síntomas que pueden aparecer estarán relacionados con la causa que produce la amenorrea, por lo que pueden ser muy variados:

• Afectación hipotálamo/hipofisaria: alteración de la visión, altraciones hormonales, nutricionales,...
• Afectación tiroidea: hipertiroidismo, hipotiroidismo ,...
• Afectación ovárica: ascitis, hirsutismo ,...
• Afectación uterina: infertilidad,...
• Afectación genitales externos: dispareunia, enanismo,...
• Otras: alteraciones picologicas,....

¿Cómo se diagnostica?

El estudio de una amenorrea es distinto según sea primaria o secundaria.

Amenorrea primaria

En el estudio de estas amenorreas hay que hacer una historia clínica detallada y una exploración general y ginecológica lo más completa posible, y dependiendo de los hallazgos que encontremos habrá que realizar diversas pruebas complementarias para determinar la causa exacta de la amenorrea.

Amenorrea secundaria

Lo primero que hay que descartar es una gestación, realizando un test de embarazo y/o una ecografía.

Si son positivos, habrá que pensar en una gestación, aunque también podría ser un tumor de ovario productor de HCG (que es una enfermedad mucho menos frecuente).

Si son negativos, se continúa el estudio con pruebas hormonales, para determinar la localización exacta de la alteración:

• Enfermedades del Hipotálamo y/o Hipófisis: Estrés, Deportistas, Prolactinomas...
• Enfermedades del Tiroides: Hipertiroidismo, Hipotiroidismo...
• Enfermedades del Ovario: Síndrome de ovario poliquístico, Tumores de ovario...
• Enfermedades del Útero (Endometrio): Sinequias, Legrados uterinos...
• Enfermedes de Genitales externos.

Tratamiento de las amenorreas

Es importante tener en cuenta que la amenorrea es sólo un síntoma y, en ocasiones, pasa a un segundo plano ante la importancia de la enfermedad que lo produce. En estos casos toma más importancia el tratamiento de la causa que el de la propia amenorrea.

En las mujeres que presentan una falta persistente de la ovulación se pueden emplear fármacos desencadenantes de la ovulación, como el citrato de clomifeno, las gonadotrofinas y el acetato de medroxiprogesterona.

En las disgenesias gonadales, en la feminización testicular, en la menopausia precoz, en la insuficiencia ovárica y en ciertas insuficiencias hipofisarias e hipotalámicos está indicado el empleo de una terapeútica de sustitución con estrógenos y gestágenos asociados.

En casos de disgenesia gonadal asociada a enanismo hay que tratar primero con hormona del crecimiento y posteriormente con el tratamiento hormonal sustitutivo.

En casos de amenorrea acompañada de niveles altos de prolactina, el tratamiento de elección es la bromocriptina.

En los tumores hipofisarios existen dos alternativas:

1. tratamiento médico con bromocriptina, que reduce el tamaño del tumor
2. tratamiento quirúrgico con microcirugía.

Las amenorreas asociadas con la obesidad suelen ceder con una dieta hipocalórica.

En las amenorreas psíquicas, antes de iniciar ningún tratamiento hormonal, es conveniente intentar resolver el problema psicológico.