Úlcera gástrica

La úlcera gástrica es una lesión en forma de llaga abierta que se desarrolla en el revestimiento interno del estómago. Se define técnicamente como una pérdida de sustancia de la mucosa del estómago que se extiende, como mínimo, hasta la muscular mucosa. Junto con la úlcera duodenal, forma parte de lo que se conoce como enfermedad ulcerosa péptica, una de las patologías digestivas más frecuentes a nivel mundial.

Se estima que entre el 5 % y el 10 % de la población desarrollará una úlcera péptica en algún momento de su vida, y aproximadamente un tercio de estas corresponden a úlceras gástricas. Aunque su incidencia ha disminuido en las últimas décadas gracias al tratamiento de la infección por Helicobacter pylori y al uso racional de antiinflamatorios, sigue siendo una causa importante de morbilidad digestiva.

Esta úlcera puede ser aguda, de corta evolución, o crónica, de mayor duración, en la que es posible observar la reacción fibrosa ante la agresión ácida continuada. Cuando esta reacción fibrosa es muy intensa, la úlcera se denomina callosa.

La úlcera crónica muestra períodos de reagudización que alternan con otros de calma. En los períodos agudos, la lesión puede avanzar más allá de la muscular mucosa y lesionar la capa muscular y serosa del estómago, pudiendo hacerse perforante en la cavidad peritoneal o penetrante en un órgano vecino como el páncreas, el hígado o el colon.

Las úlceras gástricas son muy raras en la mucosa del fundus, donde precisamente se produce el ácido clorhídrico y la pepsina, y sí muy frecuentes en la región antropilórica, en la que la mucosa no segrega ácido.

Clasificación de la úlcera gástrica

Las úlceras gástricas se clasifican según la clasificación de Johnson en tres tipos principales:

• Tipo I: se localiza en el cuerpo gástrico y no se asocia a otra patología gastroduodenal. Es el tipo más frecuente (aproximadamente el 60 % de los casos). La secreción ácida suele ser normal o baja.
• Tipo II: se localiza en el cuerpo gástrico y se asocia a úlcera activa o cicatriz duodenal. Representa alrededor del 15 % de los casos y cursa con secreción ácida normal o elevada.
• Tipo III: se localiza en el área prepilórica. Supone aproximadamente el 20 % de los casos y se comporta de forma similar a la úlcera duodenal, con secreción ácida aumentada.

Es más frecuente en hombres que en mujeres, y su frecuencia aumenta con la edad avanzada. También se observa con mayor frecuencia en personas de bajo nivel socioeconómico, lo que podría estar relacionado tanto con una mayor prevalencia de infección por H. pylori como con patrones de alimentación menos equilibrados.

Causas de la úlcera gástrica

Las úlceras gástricas se deben fundamentalmente a una alteración en los mecanismos de defensa de la mucosa gástrica. Toda úlcera es consecuencia de la ruptura del equilibrio entre los agentes agresivos (ácido clorhídrico y pepsina) y los mecanismos de defensa de la mucosa.

Infección por Helicobacter pylori

El H. pylori se encuentra entre el 60 y el 80 % de los pacientes con úlcera gástrica. Esta bacteria coloniza la mucosa gástrica y produce sustancias que dañan el revestimiento protector del estómago, como la ureasa, citotoxinas y proteasas. La inflamación crónica que genera (gastritis) debilita la barrera mucosa y facilita la acción del ácido sobre el tejido subyacente.

La erradicación del H. pylori reduce drásticamente la tasa de recurrencia de la úlcera gástrica, pasando de un 60-70 % anual a menos del 5 %, lo que confirma su papel central en la patogenia de la enfermedad.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los AINE producen con más frecuencia úlcera gástrica que úlcera duodenal. Su mecanismo de acción implica la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX), lo que reduce la producción de prostaglandinas protectoras de la mucosa gástrica. El riesgo es especialmente alto en:

• Personas mayores de 65 años
• Pacientes que toman concomitantemente corticosteroides
• Pacientes con historia previa de úlcera péptica
• Uso simultáneo de anticoagulantes
• Dosis elevadas o uso prolongado de AINE

Otros factores causales

• Tabaquismo: el tabaco aumenta la secreción ácida, reduce la producción de bicarbonato y prostaglandinas, y retrasa la cicatrización de las úlceras.
• Alcohol: especialmente en concentraciones superiores al 8 %, daña directamente la mucosa gástrica y estimula la secreción ácida.
• Estrés fisiológico intenso: pacientes en unidades de cuidados intensivos, con quemaduras extensas o traumatismos graves pueden desarrollar úlceras de estrés.
• Síndrome de Zollinger-Ellison: un tumor productor de gastrina (gastrinoma) provoca una secreción ácida masiva que puede causar úlceras refractarias.
• Estasis gástrica: el retardo en la evacuación gástrica permite un mayor tiempo de contacto del ácido con la mucosa, favoreciendo su lesión.

La secreción gástrica en pacientes con úlcera gástrica suele ser normal o estar disminuida, y consecuentemente el nivel de gastrina será normal o estará aumentado proporcionalmente al grado de acidez gástrica. Solo un 10 % de las úlceras gástricas se consideran idiopáticas, es decir, no asociadas a H. pylori ni a la toma de AINE.

Las causas de alteración de la defensa mucosa se agrupan en:

• Aumento del volumen de la secreción gástrica
• Estasis gástrica que permite, por el mayor tiempo de contacto, la penetración del ácido y la pepsina a través de la barrera mucosa
• Alteración de la capa de moco protector
• Alteración de la capacidad regeneradora de las células del epitelio gástrico

Síntomas de la úlcera gástrica

El cuadro clínico de la úlcera gástrica puede variar considerablemente de un paciente a otro. Algunas úlceras son completamente asintomáticas y se descubren de forma incidental.

Dolor epigástrico

El dolor en epigastrio (parte superior y central del abdomen) es el síntoma más frecuente, pero sigue un patrón menos típico que el de la úlcera duodenal. Sus características incluyen:

• Intensidad: generalmente menor que en la úlcera duodenal; las úlceras gástricas altas pueden incluso cursar sin dolor.
• Relación con la comida: el dolor aparece más pronto tras las comidas (entre 15 y 30 minutos después de comer), a diferencia de la úlcera duodenal en la que el dolor aparece entre 2 y 3 horas después.
• Alivio: suele calmarse espontáneamente con más facilidad que en la úlcera duodenal, aunque algunos pacientes refieren empeoramiento con la ingesta.

Otros síntomas habituales

• Náuseas y vómitos: aparecen con más frecuencia que en la úlcera duodenal, incluso sin necesidad de una obstrucción mecánica.
• Pérdida de apetito (anorexia): muchos pacientes evitan comer porque asocian la comida con el dolor.
• Pérdida de peso: consecuencia de la reducción de la ingesta alimentaria.
• Distensión abdominal y sensación de plenitud precoz.
• Eructos y pirosis (ardor retroesternal).

Síntomas de alarma

Algunos síntomas requieren atención médica urgente, ya que pueden indicar complicaciones graves:

• Hematemesis (vómito con sangre roja o en poso de café)
• Melenas (heces negras y alquitranadas, indicativas de sangrado digestivo)
• Dolor abdominal súbito e intenso (puede indicar perforación)
• Pérdida de peso inexplicable
• Disfagia (dificultad para tragar)
• Anemia persistente

Las recurrencias son habitualmente asintomáticas, lo que dificulta el seguimiento clínico sin endoscopia.

Diagnóstico de la úlcera gástrica

Tras la sospecha por los síntomas, se deben realizar diversos estudios para confirmar el diagnóstico y descartar malignidad, ya que toda úlcera gástrica debe considerarse potencialmente maligna hasta demostrar lo contrario.

Endoscopia digestiva alta

Es el procedimiento diagnóstico de elección por varias razones:

• Permite la visualización directa de la úlcera y su localización exacta.
• Se deben tomar entre 4 y 8 biopsias de los bordes de la úlcera y realizar cepillado del lecho ulceroso para estudio citológico. Esto es fundamental para descartar la presencia de un carcinoma gástrico.
• Permite tomar biopsias del antro gástrico para investigar la infección por H. pylori mediante test de ureasa rápida y estudio histológico.
• Tiene una sensibilidad diagnóstica superior al 95 %.

Estudios radiológicos con bario

Permiten diagnosticar entre el 80 y el 90 % de las úlceras gástricas. Aunque menos sensibles que la endoscopia, pueden ser una alternativa cuando la endoscopia no está disponible o está contraindicada. Los signos radiológicos de benignidad incluyen una úlcera regular, con pliegues que convergen hacia el cráter y que protruye fuera de la pared gástrica.

Detección de H. pylori

• Métodos invasivos (requieren endoscopia): test de ureasa rápida, histología y cultivo.
• Métodos no invasivos: test del aliento con urea marcada con carbono-13 (el más utilizado para confirmar erradicación), serología y antígeno en heces.

Estudios analíticos complementarios

• Hemograma completo para descartar anemia.
• Niveles de gastrina en sangre si se sospecha síndrome de Zollinger-Ellison.
• Los estudios de acidez gástrica no suelen hacerse de forma rutinaria.

Tratamiento de la úlcera gástrica

El tratamiento de la úlcera gástrica ha evolucionado significativamente en las últimas décadas. El objetivo principal es aliviar los síntomas, curar la úlcera, prevenir las recidivas y tratar las complicaciones.

Tratamiento médico

Erradicación de H. pylori

Si se confirma la infección por H. pylori, su erradicación es el pilar fundamental del tratamiento. La pauta más utilizada es la terapia triple durante 10 a 14 días, que incluye:

• Un inhibidor de la bomba de protones (IBP), como omeprazol 20 mg cada 12 horas
• Amoxicilina 1 g cada 12 horas
• Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Ante la creciente resistencia a la claritromicina, se recomienda en muchos centros la terapia cuádruple con bismuto o la terapia cuádruple concomitante como alternativa. Tras completar el tratamiento erradicador, se debe confirmar la eliminación de la bacteria mediante test del aliento al menos 4 semanas después de finalizar el tratamiento.

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Los IBP (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol) son los fármacos más eficaces para la curación de la úlcera gástrica. Se recomienda tratamiento durante 8 semanas para úlceras no complicadas. Si la úlcera mide más de 2 cm, se recomienda prolongar el tratamiento hasta 12 semanas.

Antagonistas de los receptores H2

Los antagonistas H2 (ranitidina, famotidina, cimetidina) fueron los fármacos de referencia antes de la aparición de los IBP. Se pueden utilizar tomados en una dosis después de la cena durante ocho semanas. En la práctica actual, los IBP han desplazado a los antagonistas H2 como tratamiento de primera línea.

Protección gástrica en usuarios de AINE

En pacientes que necesitan continuar tomando AINE, se recomienda:

• Utilizar la dosis más baja efectiva durante el menor tiempo posible.
• Asociar un IBP como gastroprotector.
• Considerar el uso de inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib), que tienen menor toxicidad gástrica.
• Suspender el AINE si es posible.

Tratamiento quirúrgico

Gracias a los avances en el tratamiento médico, la cirugía se reserva actualmente para situaciones específicas:

• Complicaciones agudas: perforación, hemorragia incontrolable u obstrucción pilórica.
• Úlcera refractaria al tratamiento médico.
• Intratabilidad basada en criterios subjetivos.
• Incapacidad para descartar cáncer gástrico a pesar de múltiples biopsias.

El procedimiento quirúrgico depende del tipo de úlcera gástrica:

• En las tipo I: resección del antro seguida de anastomosis para restablecer el tránsito digestivo (gastrectomía distal).
• En las tipo II y III: vagotomía y resección del antro (antrectomía).

Seguimiento endoscópico

Se recomienda comprobar endoscópicamente la cicatrización de las úlceras gástricas, generalmente a las 8-12 semanas del inicio del tratamiento, con nuevas biopsias para confirmar la naturaleza benigna de la lesión.

Complicaciones de la úlcera gástrica

Las complicaciones de la úlcera gástrica pueden ser graves y potencialmente mortales:

Hemorragia digestiva

Es la complicación más frecuente, afectando al 15-20 % de los pacientes con úlcera gástrica a lo largo de su vida. Se manifiesta como hematemesis o melenas y puede provocar anemia ferropénica crónica. El tratamiento incluye la estabilización hemodinámica, la endoscopia terapéutica (inyección de adrenalina, electrocoagulación, clips hemostáticos) y el tratamiento con IBP intravenoso a dosis altas.

Perforación

Ocurre en el 2-5 % de los casos y constituye una urgencia quirúrgica. Se manifiesta como dolor abdominal súbito e intenso con signos de peritonitis (abdomen en tabla). Requiere tratamiento quirúrgico urgente.

Obstrucción pilórica

Se produce cuando la úlcera se localiza en el canal pilórico o el antro distal y provoca un estrechamiento que dificulta el vaciamiento gástrico. Los síntomas incluyen vómitos abundantes, plenitud gástrica y pérdida de peso.

Penetración

La úlcera puede penetrar en un órgano vecino (páncreas, hígado, colon) sin comunicarse con la cavidad peritoneal. Se manifiesta como un cambio en el patrón del dolor, que se hace más intenso y se irradia a la espalda.

Malignización

Aunque es un tema debatido, algunas úlceras gástricas pueden albergar un carcinoma subyacente, lo que justifica la obligación de biopsiar toda úlcera gástrica y confirmar su cicatrización endoscópicamente.

Prevención: ¿cómo puedo evitar la úlcera gástrica?

Medidas dietéticas

• Dieta equilibrada y rica en proteínas: la dieta con elevado contenido proteico tiene un efecto protector contra la úlcera gástrica. Las poblaciones que se alimentan preferentemente de arroz presentan más úlceras que las que consumen trigo.
• Consumir abundantes frutas y verduras: una dieta pobre en frutas predispone a la úlcera gástrica. Las frutas y verduras aportan antioxidantes y fibra que contribuyen a la protección de la mucosa.
• Evitar el exceso de alcohol: especialmente bebidas con concentración superior al 8 %, que dañan directamente la mucosa gástrica.
• Moderar el consumo de bebidas irritantes: como el té en exceso y las bebidas gaseosas.

Curiosamente, una alimentación rica en especias no se ha demostrado que provoque un mayor número de úlceras gástricas, contrariamente a la creencia popular.

Hábitos de vida

• Abandonar el tabaco: el tabaquismo aumenta el riesgo de úlcera, retrasa su cicatrización y favorece las recidivas.
• Gestión del estrés: aunque el estrés psicológico no causa directamente la úlcera, puede empeorar los síntomas y dificultar la curación.
• Ejercicio regular: contribuye al bienestar general y a la reducción del estrés.

Uso racional de medicamentos

• Evitar la automedicación con AINE (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, indometacina) y ácido acetilsalicílico (aspirina).
• Si es necesario el uso de AINE, asociar siempre un gastroprotector (IBP) y utilizar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible.
• Evitar el uso concomitante de corticosteroides y AINE.
• Consultar con el médico antes de tomar antiinflamatorios si se tiene historia de úlcera péptica.

Cuándo consultar al médico

Se debe acudir al médico de forma urgente ante los siguientes síntomas:

• Dolor abdominal intenso y súbito
• Vómitos con sangre o con aspecto de poso de café
• Heces negras o alquitranadas
• Mareos, palidez o signos de deshidratación
• Pérdida de peso inexplicable

También se recomienda consultar si se experimenta dolor epigástrico persistente durante más de dos semanas, especialmente si se toman AINE de forma habitual o si se tiene antecedentes de úlcera péptica.

Preguntas frecuentes

¿La úlcera gástrica puede convertirse en cáncer?

La transformación maligna de una úlcera gástrica benigna es un tema controvertido. Lo que sí está claro es que algunas lesiones que inicialmente parecen úlceras benignas son en realidad carcinomas ulcerados. Por ello, toda úlcera gástrica debe biopsiarse y debe confirmarse su cicatrización completa.

¿Cuánto tarda en curar una úlcera gástrica?

Con el tratamiento adecuado, la mayoría de las úlceras gástricas cicatrizan en 8 a 12 semanas. Las úlceras de gran tamaño (mayores de 2 cm) pueden tardar más. La erradicación de H. pylori es fundamental para evitar la recurrencia.

¿Se puede beber café con úlcera gástrica?

El café (incluido el descafeinado) estimula la secreción ácida gástrica. Aunque no se ha demostrado que cause úlceras, se recomienda moderar su consumo durante la fase aguda para no empeorar los síntomas.

¿Qué diferencia hay entre úlcera gástrica y úlcera duodenal?

La úlcera gástrica se localiza en el estómago y la duodenal en el duodeno. La gástrica suele cursar con dolor más precoz tras las comidas, es más frecuente en personas de edad avanzada, la secreción ácida suele ser normal o baja, y siempre debe biopsiarse para descartar malignidad. La úlcera duodenal raramente es maligna.

Referencias

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