Sangre en la orina

La presencia de sangre en la orina se denomina clínicamente como hematuria. Se trata de una condición habitual, sobre todo en personas adultas, y en la gran mayoría de los casos no implica ninguna afección de gravedad.

La orina es una de las maneras en que nuestro organismo expulsa todas las toxinas. El proceso tiene comienzo en los riñones y, a través de los uréteres, la orina “viaja” hasta la vejiga, donde se almacena hasta que se expulsa del cuerpo a través de la uretra. Pues bien, durante alguna de las fases de este proceso la sangre puede entrar en contacto con la orina, dando lugar a la hematuria.

Según la Asociación Española de Urología, la hematuria es uno de los motivos de consulta más frecuentes en urología, ya que puede ser la primera manifestación de enfermedades del aparato urinario que requieren diagnóstico y tratamiento tempranos.

¿Qué tipos de hematuria existen?

Se pueden diferenciar dos tipos de hematuria, en función de su magnitud.

• Hematuria microscópica: se denomina como tal a la sangre que está presente en la orina pero que no se puede ver a simple vista, solo mediante el microscopio. Por lo tanto, únicamente se diagnostica a aquellos pacientes que se someten a un análisis de orina. Se define como la presencia de más de 3 hematíes por campo en el sedimento urinario. En la gran mayoría de los casos, esta condición desaparece sin causar ningún tipo de problema en los pacientes.
• Hematuria macroscópica: se da cuando la cantidad de sangre presente en la orina es mayor y, por tanto, apreciable a simple vista. La orina toma en muchos casos un tono rojizo de mayor o menor intensidad, aunque a veces puede presentar un color marrón oscuro o incluso con coágulos. En algunos casos remite sin ocasionar problema alguno, aunque en determinados casos puede ser el primer síntoma de una enfermedad de gravedad.

Clasificación según el momento de aparición

Además de la clasificación por magnitud, los urólogos también consideran en qué momento de la micción aparece la sangre:

• Hematuria inicial: la sangre aparece al comienzo de la micción y luego la orina se aclara. Suele indicar un origen uretral o prostático.
• Hematuria terminal: la sangre aparece al final de la micción. Generalmente señala un problema en el cuello vesical o en la próstata.
• Hematuria total: la orina está teñida de sangre durante toda la micción. Sugiere un origen renal, ureteral o vesical.

Esta distinción es muy útil para orientar el diagnóstico y debe comunicarse al médico cuando se consulte por esta condición.

¿Cuáles son las causas de la sangre en la orina?

Las causas de la hematuria son muchas y muy variadas. La presencia de sangre en la orina no es una enfermedad, sino que es un síntoma de una posible afección.

Infección urinaria

Esta es una de las causas más habituales de la orina con sangre, sobre todo entre mujeres. Generalmente, cuando se da una infección urinaria existen otros síntomas como dolor en la zona del bajo vientre, molestias al orinar (disuria), urgencia miccional, aumento de la frecuencia de las micciones e incluso fiebre.

No se trata de una dolencia grave, pero resulta recomendable acudir al médico para establecer un tratamiento a base de antibióticos. Si una infección urinaria no se trata puede desencadenar una afección más grave: pielonefritis. Se trata de una infección que se da en los riñones y que puede provocar fiebre alta, dolor lumbar intenso y malestar general.

Infección o hiperplasia de la próstata

En los hombres mayores de 50 años la próstata puede causar determinados problemas de micción debido al engrosamiento de esta (hiperplasia benigna de próstata), dando así lugar a hematuria. La prostatitis (infección o inflamación de la próstata) también puede ser responsable. El tratamiento varía de forma notable entre pacientes; desde medicamentos como los alfa-bloqueantes o inhibidores de la 5-alfa-reductasa, hasta cirugía en los casos más avanzados.

Cólico nefrítico y litiasis urinaria

Prácticamente el 100 % de los cólicos que se originan en los riñones originan una hematuria microscópica o macroscópica. Es una afección en la que uno o varios cálculos se alojan en las vías urinarias, causando un desgarro en las paredes y, así, un sangrado que se expulsa del cuerpo en la orina.

El cólico nefrítico se manifiesta con un dolor intenso y agudo en la zona lumbar que puede irradiarse hacia la ingle o los genitales. Según la Asociación Española de Urología, afecta a entre el 5 y el 12 % de la población europea a lo largo de su vida.

Los cálculos renales se forman por la cristalización de sustancias presentes en la orina, como el calcio, el ácido oxálico o el ácido úrico. Los factores de riesgo incluyen la deshidratación, la dieta rica en sodio y proteínas animales, y los antecedentes familiares.

Glomerulonefritis

La glomerulonefritis es una enfermedad que afecta a los glomérulos renales (las unidades de filtración del riñón). Puede ser aguda o crónica y provocar hematuria microscópica o macroscópica. En los casos de hematuria glomerular, la orina suele tener un color marrón o color “coca-cola” en lugar de rojo brillante, y no suelen observarse coágulos.

Puede asociarse a enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso sistémico, la nefropatía IgA (enfermedad de Berger) o la vasculitis.

Cáncer del aparato urinario

Aunque no es una de las causas más habituales de la hematuria, también puede darse. Sucede cuando existe una tumoración en el riñón, en el uréter o en la vejiga, la cual puede ser benigna o maligna.

El cáncer de vejiga es el tumor urológico que con mayor frecuencia se manifiesta con hematuria macroscópica indolora. Afecta más a hombres que a mujeres y el tabaquismo es su principal factor de riesgo. El carcinoma de células renales también puede provocar hematuria, junto con dolor lumbar y masa abdominal palpable en los casos avanzados.

Es importante destacar que la hematuria macroscópica indolora en personas mayores de 40 años siempre debe estudiarse para descartar un proceso tumoral.

Ejercicio físico intenso

La llamada hematuria del ejercicio o “hematuria del corredor” es una causa benigna y transitoria de sangre en la orina que aparece tras la práctica de ejercicio físico vigoroso, especialmente deportes de impacto como correr o actividades prolongadas como el ciclismo. Generalmente se resuelve de forma espontánea en 24-72 horas.

Traumatismos

Un golpe o traumatismo en la zona lumbar, abdominal o pélvica puede causar lesiones en los riñones, uréteres o vejiga que se manifiestan con hematuria. Los traumatismos renales pueden ser leves (contusiones) o graves (laceraciones o roturas), y requieren una evaluación médica urgente.

Medicamentos

Algunos fármacos pueden causar o facilitar la aparición de hematuria:

• Anticoagulantes (acenocumarol, warfarina, heparinas).
• Antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, clopidogrel).
• Ciclofosfamida (puede causar cistitis hemorrágica).
• Rifampicina (tiñe la orina de color rojo-anaranjado, lo que puede confundirse con hematuria).

Endometriosis vesical

En mujeres, la endometriosis puede afectar a la vejiga y provocar hematuria, especialmente durante la menstruación. Es una causa poco frecuente pero que debe considerarse en mujeres con hematuria cíclica.

Diagnóstico de la hematuria

Ante la presencia de sangre en la orina es importante acudir al médico. Tal y como hemos señalado, en la gran mayoría de los casos no es un signo de alerta de ninguna enfermedad grave, pero aún así resulta esencial saber cuál es su causa.

En primer lugar, el médico realiza una serie de preguntas acerca de la hematuria, así como sobre el estado general de la salud del paciente: cuándo comenzó, si hay dolor asociado, si toma medicamentos, antecedentes familiares, hábitos tóxicos (tabaco), etc.

Pruebas de laboratorio

El primer paso es solicitar un análisis de orina (sistemático y sedimento) para comprobar si contiene o no glóbulos rojos. Además, esta prueba puede determinar si existe o no una infección en las vías urinarias, así como la presencia de minerales que sugieran cálculos renales. Un urocultivo complementa el diagnóstico si se sospecha infección.

La citología de orina puede solicitarse para buscar células anormales, especialmente cuando se sospecha un tumor vesical. Además, un análisis de sangre con función renal (creatinina, urea) y hemograma completo puede aportar información adicional.

Pruebas de imagen

En función de los resultados obtenidos con el análisis de orina el médico puede solicitar una prueba de diagnóstico por imágenes:

• Ecografía renal y vesical: prueba no invasiva que permite detectar masas, cálculos y alteraciones estructurales.
• TAC urológico (uro-TAC): es la prueba de imagen más completa para el estudio de hematuria. Permite visualizar todo el tracto urinario con gran detalle.
• Urografía intravenosa: se inyecta un contraste que se excreta por los riñones, permitiendo visualizar todo el sistema urinario mediante radiografías secuenciales.

Cistoscopia

Un examen adicional es la cistoscopia para observar el interior de la vejiga. Consiste en introducir un tubo flexible con una cámara a través de la uretra. Permite visualizar directamente la mucosa vesical y tomar biopsias si se detecta alguna lesión sospechosa. Se recomienda en todos los pacientes mayores de 40 años con hematuria macroscópica.

Tratamiento de la hematuria

El tratamiento de la hematuria depende fundamentalmente de cuál sea su causa. Si se trata de una infección, lo cual suele ser lo más habitual, el tratamiento habitual es la toma de antibióticos durante 3-7 días. Si la sangre en la orina ha derivado de un trauma, el único tratamiento posible es el reposo y la ingesta de líquidos.

En el caso de que el médico detecte la presencia de cálculos renales, el tratamiento depende del tamaño y la localización del cálculo:

• Cálculos pequeños (menos de 5 mm): suelen expulsarse de forma espontánea con abundante hidratación y analgesia.
• Cálculos medianos (5-10 mm): puede ser necesaria la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), que fragmenta el cálculo desde el exterior.
• Cálculos grandes o complicados: requieren cirugía endoscópica (ureteroscopia) o, en casos excepcionales, cirugía percutánea.

Si existen tejidos cancerosos que provoquen la expulsión de orina con sangre, el tratamiento dependerá del tipo y estadio del tumor: resección transuretral, quimioterapia intravesical, inmunoterapia (como el BCG intravesical), radioterapia o cirugía radical.

Por supuesto, el tratamiento también depende de la edad del paciente; no tiene nada que ver la presencia de sangre en la orina de un niño, que en la de un deportista, o que en la de una persona anciana.

Factores de riesgo

Existen una serie de factores que aumentan las probabilidades de la presencia de sangre en la orina.

• Edad: generalmente, esta afección sucede en hombres y mujeres mayores de 50 años. En los hombres mayores, la hiperplasia benigna de próstata es una causa frecuente.
• Sexo: las mujeres son más propensas a las infecciones urinarias (y por tanto a la hematuria asociada), mientras que los hombres tienen mayor riesgo de cáncer de vejiga y problemas prostáticos.
• Antecedentes familiares: la genética también puede influir de forma notable en esta afección. Las personas con antecedentes familiares de cálculos renales o enfermedades renales son más propensas a sufrir hematuria.
• Medicamentos: también hay determinados medicamentos como la aspirina, los anticoagulantes o la ciclofosfamida que aumentan el riesgo de sangrado.
• Tabaquismo: el tabaco es el principal factor de riesgo del cáncer de vejiga, una de las causas más graves de hematuria.
• Ejercicio intenso: los corredores de fondo y otros deportistas de resistencia tienen mayor riesgo de hematuria transitoria.
• Exposición a sustancias químicas: ciertos productos industriales (aminas aromáticas, colorantes) se han relacionado con un mayor riesgo de cáncer de vejiga.

Prevención de la hematuria

Aunque no todas las causas de hematuria son prevenibles, se pueden adoptar medidas para reducir el riesgo:

• Hidratación adecuada: beber al menos 1,5-2 litros de agua al día ayuda a prevenir infecciones urinarias y la formación de cálculos renales.
• Higiene íntima correcta: especialmente en mujeres, para prevenir infecciones urinarias. Limpiarse siempre de delante hacia atrás y orinar después de las relaciones sexuales.
• No fumar: el tabaquismo es el principal factor de riesgo modificable del cáncer de vejiga.
• Dieta equilibrada: reducir el consumo excesivo de sal, proteínas animales y alimentos ricos en oxalato (espinacas, chocolate, frutos secos) puede ayudar a prevenir la litiasis renal.
• Protección laboral: utilizar equipos de protección individual si se trabaja con sustancias químicas potencialmente carcinógenas.

Cuándo acudir al médico

Es fundamental consultar con un profesional sanitario en los siguientes casos:

• Orina de color rojo, rosado o marrón sin una causa evidente (como la ingesta de remolacha o ciertos medicamentos).
• Presencia de coágulos en la orina.
• Hematuria acompañada de dolor intenso en la zona lumbar, abdominal o al orinar.
• Hematuria con fiebre o malestar general.
• Hematuria en personas mayores de 40 años, especialmente si son fumadores o exfumadores.
• Hematuria recurrente, aunque sea leve.
• Dificultad para orinar o cambios en el patrón miccional.

Es importante no confundir la hematuria con otras causas de cambio de color de la orina. Alimentos como la remolacha, las moras o los colorantes alimentarios, y fármacos como la rifampicina, pueden teñir la orina de un tono rojizo sin que exista sangre.

Preguntas frecuentes

¿La hematuria siempre indica una enfermedad grave?

No. En la mayoría de los casos, la hematuria se debe a causas benignas como infecciones urinarias, cálculos renales o ejercicio físico intenso. Sin embargo, siempre es recomendable consultar con un médico para descartar causas más serias.

¿Puede la menstruación confundirse con hematuria?

Sí, especialmente durante la recogida de muestras de orina. Se recomienda recoger la muestra fuera del periodo menstrual o utilizar un tampón durante la recogida para evitar contaminación.

¿Los niños también pueden tener sangre en la orina?

Sí. En niños, las causas más frecuentes son las infecciones urinarias, la glomerulonefritis postestreptocócica y los traumatismos. Siempre requiere evaluación pediátrica.

¿La hematuria microscópica requiere tratamiento?

No siempre requiere tratamiento, pero sí seguimiento. Se recomienda realizar controles periódicos con análisis de orina y, en pacientes con factores de riesgo, pruebas de imagen y cistoscopia.

Referencias

• Asociación Española de Urología. Guías clínicas sobre hematuria. https://www.aeu.es
• MedlinePlus. Sangre en la orina. https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003138.htm
• Grossfeld, G. D. et al. (2001). Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults. American Family Physician, 63(6), 1145-1154.
• European Association of Urology (EAU). Guidelines on non-muscle-invasive bladder cancer.
• Davis, R. et al. (2012). Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria in adults: AUA guideline. Journal of Urology, 188(6 Suppl), 2473-2481.
• Sociedad Española de Nefrología. Protocolos de diagnóstico de hematuria. https://www.senefro.org