Cáncer de ano

El cáncer de ano es un grupo de neoplasias malignas que pueden surgir en el conducto anal, margen del ano y zona perianal. Aunque se trata de una neoplasia poco frecuente (representa aproximadamente el 2-3 % de los tumores del tracto gastrointestinal), su incidencia ha aumentado de forma sostenida en las últimas décadas, en gran medida por la relación directa con la infección por el virus del papiloma humano (VPH).

El conducto anal es la última porción del intestino grueso, extendiéndose entre 3 y 4 centímetros desde el anillo anorrectal (región que separa el recto del ano) hasta el margen del ano; dicho canal comprende en su interior la llamada línea dentada o pectínea, que es una zona de transición entre el epitelio glandular del recto y el escamoso (de revestimiento) del ano. Por fuera del margen del ano, el epitelio escamoso pasa a ser la piel perianal.

Tipos de cáncer anal

Dada la distinta histología de estas regiones, existen diferentes tipos de cáncer anal; así, en el canal anal podemos encontrar:

• Carcinoma de células escamosas o epidermoide. Son los más frecuentes, suponiendo el 80-85 % de los casos. Se encuentran por debajo de la línea pectínea. La inmensa mayoría están asociados a la infección por VPH, sobre todo los genotipos 16 y 18.
• Carcinoma basaloide o cloacogénico. Situado por encima de la línea pectínea. Actualmente se clasifica como una variante del carcinoma escamoso.
• Melanoma. Supone solo el 1 % de los casos. Se origina de los melanocitos situados bajo el epitelio glandular.
• Adenocarcinoma. Es muy raro. Es más frecuente en pacientes con fístulas anales crónicas debidas a la enfermedad de Crohn.

En el ano y zona perianal pueden aparecer los siguientes tipos:

• Carcinoma de células escamosas o epidermoide. También aquí es el tipo más frecuente, representando el 70 % de los casos.
• Enfermedad de Bowen. Se trata de un carcinoma epidermoide in situ (localizado).
• Adenocarcinomas. Son muy raros también en el ano, pudiendo distinguirse los que derivan de las glándulas intermusculares anales, los que derivan de las glándulas apocrinas de la piel perianal y la enfermedad de Paget perianal.
• Otros tumores malignos en el ano extremadamente raros en esta zona son los linfomas, tumores musculares, etcétera.

Pronóstico del cáncer de ano

Los tipos de mejor pronóstico son el carcinoma epidermoide y el basaloide, mientras que el melanoma y el adenocarcinoma son los que presentan peor curso.

En general, el cáncer anal es poco frecuente; las neoplasias del canal anal son más habituales en mujeres y en edades medias, mientras que las del ano son más comunes en varones y en pacientes jóvenes. La incidencia es significativamente mayor en personas con infección por el VIH, hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres y pacientes inmunodeprimidos.

El tipo más frecuente, que, como ya hemos dicho, es el epidermoide, suele aparecer entre los 50 y los 65 años, con ligero predominio en mujeres en la población general.

Causas del cáncer de ano y factores de riesgo

El virus del papiloma humano: causa principal

A diferencia de lo que se pensaba hace décadas, el cáncer de ano no es una enfermedad de causa desconocida. Hoy se sabe que la infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) es el factor etiológico principal: se detecta ADN del VPH en más del 90 % de los carcinomas escamosos de canal anal. Los genotipos de alto riesgo oncogénico, especialmente el VPH-16, son los responsables de la mayoría de los casos.

Otros factores de riesgo

Además de la infección por VPH, se han identificado los siguientes factores de riesgo:

• Inmunodepresión: pacientes con infección por VIH, receptores de trasplante de órgano sólido o en tratamiento inmunosupresor crónico presentan un riesgo muy elevado.
• Número elevado de parejas sexuales y relaciones sexuales anales receptivas, que aumentan la probabilidad de infección por VPH.
• Tabaquismo: el consumo de tabaco incrementa el riesgo de forma independiente.
• Antecedentes de lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL) en la región anogenital.
• Antecedentes de otros cánceres asociados al VPH: cáncer de cuello uterino, vulva, vagina u orofaringe.
• Patología anal crónica: fisuras perianales, fístulas, condilomas acuminados y hemorroides crónicas se han asociado clásicamente al cáncer anal, si bien muchas de estas asociaciones podrían estar mediadas por la propia infección por VPH.

Mecanismo de desarrollo

A partir de la infección persistente por VPH, las oncoproteínas virales E6 y E7 inactivan los genes supresores tumorales p53 y Rb, respectivamente. Esto conduce a una transformación maligna progresiva: desde la lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL), pasando por la de alto grado (HSIL), hasta el carcinoma invasor. No todos los pacientes infectados desarrollan cáncer; la progresión depende del estado inmunitario, el genotipo viral y otros cofactores.

A lo largo de su evolución, el cáncer invade tejidos y estructuras adyacentes, como pueden ser la vejiga, la uretra, la próstata, la vagina o la pelvis. Además, es frecuente la diseminación linfática de estos tumores, cuya orientación dependerá de la localización primaria.

Así, las neoplasias situadas por encima de la línea pectínea se diseminarán hacia arriba, afectando a los ganglios hemorroidales superiores; las localizadas entre la línea pectínea y el margen del ano pueden diseminarse hacia arriba (a los ganglios hemorroidales superiores), lateralmente (a los ganglios ilíacos) o hacia abajo (a los ganglios inguinales). Esta invasión empeorará el pronóstico de la enfermedad y añadirá síntomas a la clínica primaria.

Síntomas del cáncer de ano

Los síntomas más frecuentes y comunes a los distintos tipos de cáncer de ano son:

• Rectorragia
• Prurito y dolor perianales
• Alteración del hábito intestinal
• Tenesmo rectal
• Sensación de masa perianal
• Ulceración

Algunos de los tipos tienen características clínicas propias; de esta manera, en el carcinoma epidermoide pueden aparecer también incontinencia fecal y exudado anal, el melanoma puede prolapsarse fuera del ano, y la enfermedad de Bowen se manifiesta como una lesión única, dura y de aspecto verrugoso.

Diagnóstico del cáncer de ano

Como es habitual en cualquier enfermedad, el primer paso será realizar una historia clínica, seguida de la exploración física, la cual se centrará en el ano y la región perianal.

Dicha exploración, que incluirá siempre un tacto rectal, deberá ser muy minuciosa, pues es frecuente que los síntomas o las lesiones de estos tumores anales se atribuyan a otras patologías (como las hemorroides, las fístulas o las fisuras anales), al ser coincidentes; esto hace que, a veces, el diagnóstico del cáncer se realice en un estadio ya avanzado.

La exploración física se complementará con una rectosigmoidoscopia o anoscopia de alta resolución, que permitirá, además, tomar biopsia. El diagnóstico definitivo es anatomopatológico y debe incluir la determinación del estado del VPH (p16).

La extensión local y la existencia de adenopatías pélvicas pueden diagnosticarse mediante ecografía endoanal, resonancia magnética pélvica y tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada (PET-TC), que resulta especialmente útil para la estadificación ganglionar y a distancia.

Los estudios finales irán destinados a descubrir metástasis a distancia.

Es muy importante, como ya hemos señalado, y de cara al pronóstico, que el diagnóstico se efectúe lo más tempranamente posible. Otros signos de buen pronóstico son un tamaño reducido de la lesión (menor de 5 cm), la localización de la misma en el margen anal, la ausencia de afectación ganglionar y que el tumor sea bien diferenciado.

Tratamiento del cáncer de ano

Quimiorradioterapia: el tratamiento estándar (protocolo de Nigro)

El tratamiento del cáncer de ano ha experimentado un cambio radical desde los años 70. Gracias al trabajo pionero de Norman Nigro, se demostró que la combinación de radioterapia con quimioterapia (el llamado protocolo de Nigro) conseguía tasas de respuesta completa superiores al 80 %, lo que permitió abandonar la cirugía radical como tratamiento de primera línea.

Hoy en día, la quimiorradioterapia concurrente es el tratamiento estándar para la mayoría de los carcinomas escamosos del canal anal y del margen anal localmente avanzados. El esquema clásico incluye:

• Radioterapia sobre el tumor primario y las cadenas ganglionares regionales (45-59 Gy, según estadio).
• Quimioterapia concomitante con 5-fluorouracilo (5-FU) y mitomicina C.

Este abordaje presenta varias ventajas fundamentales:

• Preservación del esfínter anal en la gran mayoría de los pacientes, evitando la necesidad de colostomía definitiva.
• Tasas de control local del 80-90 % en tumores T1-T2.
• Supervivencia a 5 años del 70-80 % en estadios localizados.

Otras opciones de tratamiento

• Escisión local: reservada para tumores T1 del margen anal, pequeños (menores de 2 cm), superficiales y bien diferenciados, sin afectación ganglionar.
• Amputación abdominoperineal con colostomía definitiva: se reserva como tratamiento de rescate para pacientes con enfermedad residual o recidiva local tras quimiorradioterapia. Ya no se considera tratamiento de primera línea.
• Inmunoterapia: en la enfermedad metastásica o recurrente, fármacos como el nivolumab han demostrado actividad y están aprobados para el carcinoma escamoso de canal anal avanzado previamente tratado.
• Melanoma: dada su agresividad, el tratamiento suele requerir una amputación abdominoperineal, aunque se están investigando abordajes con inmunoterapia.
• Adenocarcinoma: en general, suele ser necesario realizar una amputación abdominoperineal o un tratamiento similar al del adenocarcinoma de recto bajo.

[caption id=“attachment_1475” align=“aligncenter” width=“550”] Resección de colon por colostomía[/caption]

Prevención del cáncer de ano

Vacunación frente al VPH: la prevención primaria más eficaz

Dado que más del 90 % de los cánceres de ano están causados por el VPH, la vacunación frente al VPH constituye la herramienta de prevención primaria más importante. Las vacunas disponibles (especialmente la nonavalente, Gardasil 9) protegen frente a los genotipos de VPH de alto riesgo oncogénico (16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58) y han demostrado una eficacia superior al 90 % en la prevención de lesiones precancerosas anogenitales.

En España, la vacunación frente al VPH está incluida en el calendario oficial de vacunación tanto para chicas como para chicos, administrándose a los 12 años. Además, se recomienda especialmente en grupos de riesgo elevado, como hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres y personas con infección por VIH.

Cribado y tratamiento de lesiones precursoras: el ensayo ANCHOR

El ensayo clínico ANCHOR (Anal Cancer/HSIL Outcomes Research), publicado en 2022, demostró por primera vez que el tratamiento de las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL) reduce en un 57 % el riesgo de progresión a cáncer de ano invasor en personas con VIH. Este hallazgo ha impulsado las recomendaciones de cribado mediante citología anal y anoscopia de alta resolución en poblaciones de alto riesgo.

Otras medidas preventivas

• Uso de preservativo: reduce, aunque no elimina por completo, la transmisión del VPH.
• Abandono del tabaco: disminuye el riesgo de forma independiente.
• Control médico periódico de cualquier patología anal o perianal crónica, de modo que pueda realizarse un diagnóstico lo más precoz posible en caso de transformación maligna.

Es muy importante consultar al médico ante la aparición y persistencia de los síntomas antes expuestos o de las patologías enumeradas como factores de riesgo.

Referencias

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