Automedicación, incumplimiento terapéutico y reacciones adversas

El cumplimiento terapéutico se define como el grado de seguimiento que realizan los pacientes de las recomendaciones hechas por el personal sanitario. Hasta épocas relativamente recientes, se pensaba que estas indicaciones eran aceptadas y seguidas por los enfermos, y prácticamente no se tenía en cuenta la posibilidad de que no fuesen iniciadas o de que fuesen abandonadas.

Sin embargo, esta situación ha cambiado claramente, y ahora tanto en el proceso de investigación clínica como en la práctica asistencial rutinaria se intenta detectar, cuantificar su frecuencia y evitar el incumplimiento. Los estudios que intentan determinar su magnitud son muy heterogéneos, ya que los métodos de cuantificación del cumplimiento, las patologías y las características del tratamiento varían de un estudio a otro.

No obstante, en todos ellos se suelen indicar niveles de incumplimiento altos, que pueden llegar al 40-70 %, lo que, unido a sus efectos negativos, hace que esta posibilidad deba ser siempre tenida en cuenta ante cualquier recomendación que se realice al enfermo, y que el análisis de los factores que influyen sobre él sea de gran interés.

Tipos de incumplimiento

El incumplimiento del tratamiento puede ser por:

Abuso
Omisión
Uso errático

Como puede observarse, la omisión no es la única forma de incumplimiento, ya que puede existir un seguimiento errático o con horario inapropiado de las recomendaciones, y también un uso excesivo. No es infrecuente que algunos enfermos usen dosis más altas del medicamento prescrito o lo empleen con mayor frecuencia de la recomendada.

Factores que influyen en el cumplimiento

Pueden diferenciarse dos grandes tipos de factores que afectan al cumplimiento: unos dependientes del paciente y su enfermedad, y otros del tratamiento.

Factores dependientes del paciente

Aunque existen datos contradictorios, el sexo o el nivel socioeconómico del paciente no parecen modificar de forma marcada el cumplimiento. Respecto a la edad, se suele sugerir que niños, adolescentes y ancianos suelen cumplir peor.

Numerosas características sociológicas y psicológicas afectan al cumplimiento. Así, un peor cumplimiento se relaciona con la no convivencia en familia, la actitud hostil, con personalidades esquizoides y con la mala aceptación de la enfermedad. Igualmente, algunos aspectos del entorno familiar influyen claramente en el cumplimiento.

En este sentido, los siguientes factores lo mejoran:

Apoyo de los demás miembros de la familia.
Supervisión de la toma de la medicación por familiares o amigos.
Existencia de la misma enfermedad dentro de la familia.

Mientras que otros influyen negativamente:

Problemas de comunicación entre los miembros de la familia.
Asistencia a las consultas del enfermo sin ninguna compañía.

También es importante tener en cuenta la relación del enfermo con el personal sanitario, ya que cuando la relación es buena y satisfactoria mejora el cumplimiento.

La información disponible sobre la relación existente entre la enfermedad y el cumplimiento no es muy extensa, pero parece lógico pensar que en situaciones graves el cumplimiento será mejor que en las banales.

Factores dependientes del tratamiento

La duración del tratamiento se relaciona negativamente con el cumplimiento, ya que en los tratamientos crónicos el cumplimiento es peor. Igualmente, de manera general, los tratamientos hospitalarios tienen un mejor cumplimiento que los ambulatorios.

La pauta prescrita también afecta de manera importante al cumplimiento:

La vía parenteral asegura un mejor cumplimiento que la oral.
A mayor número de fármacos, peor cumplimiento.
A mayor complejidad de la prescripción, empeora el cumplimiento.
A menor número de tomas de medicación diarias, mejor cumplimiento.
Una mala explicación de la pauta también reduce el cumplimiento.

Consecuencias del incumplimiento

Cuando un paciente desarrolla efectos indeseables, el incumplimiento puede evitarle problemas, denominándose por ello “incumplimiento inteligente”. Sin embargo, las consecuencias del incumplimiento suelen ser negativas, tanto desde una perspectiva clínica como económica, destacando entre ellas las siguientes:

Mala respuesta terapéutica.
Aumento del gasto sanitario (alargamiento de las bajas, nuevas prescripciones, etc.).
Almacenamiento de las medicaciones en las casas de los pacientes, facilitando la automedicación y las intoxicaciones.

Además, cuando el incumplimiento se produce en pacientes incluidos en estudios clínicos, sus resultados pueden verse sesgados.

Valoración del incumplimiento

Existen dos tipos de métodos: los directos y los indirectos.

Directos

Los directos siempre encuentran una tasa de cumplimiento más baja de lo esperado, ya que detectan más objetivamente el incumplimiento. Son muy precisos, pero resultan más costosos y con frecuencia requieren la realización de técnicas invasivas.

Indirectos

Los indirectos son más sencillos y habitualmente requieren la colaboración del paciente, por lo que existe la posibilidad de engaño. En general, sobrevaloran el nivel de cumplimiento.

Automedicación

La automedicación, definida como el empleo de productos farmacológicos sin la intervención de personal sanitario, es un problema de gran trascendencia y de amplia difusión, lo que ha hecho que la OMS lo considere tema prioritario. Su importancia varía de una comunidad a otra en función de la disponibilidad de medicamentos y de la accesibilidad a cuidados sanitarios profesionales.

No obstante, su magnitud es alta: se calcula que el 10-30 % de la población se automedica de forma habitual, y que en el 50 % de los episodios de enfermedad se realiza automedicación. De hecho, la mayor parte de los grupos farmacológicos se consumen de forma importante por automedicación.

Las consecuencias de la automedicación pueden ser positivas. Existen numerosas situaciones en las que una automedicación correcta, responsable e informada puede mejorar la calidad de vida de los enfermos y reducir el gasto sanitario. Por ejemplo, las patologías crónicas y/o que cursan con reagudizaciones (p. ej., jaqueca) o banales podrían ser subsidiarias de automedicación, siempre que se realizara de una forma lógica. Junto a este criterio de automedicación correcta (indicación justificada), es necesario recordar que el medicamento empleado debe estar en buenas condiciones y que la dosis debe ser adecuada. No obstante, y desafortunadamente, la información disponible indica que la automedicación que se practica no puede calificarse de “responsable”, ya que los estudios disponibles sugieren que en más del 70-80 % de los casos no puede considerarse adecuada.

Automedicación y resistencia a los antimicrobianos

Un aspecto especialmente preocupante de la automedicación es el uso de antibióticos sin prescripción médica. La automedicación con antibióticos contribuye de forma significativa a la selección de cepas de microorganismos resistentes, un problema que la OMS ha calificado como una de las mayores amenazas para la salud pública mundial.

En España, el Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN), coordinado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), trabaja desde 2014 para reducir el riesgo de selección y diseminación de resistencias a los antimicrobianos. Entre sus líneas estratégicas se incluyen la vigilancia del consumo de antibióticos, la formación de profesionales sanitarios y la concienciación ciudadana sobre el uso prudente de estos medicamentos. A pesar de estos esfuerzos, el consumo inadecuado de antibióticos sigue siendo elevado y la automedicación con estos fármacos constituye un factor de riesgo clave para el desarrollo de resistencias.

Por otro lado, y con frecuencia, la automedicación tiene efectos negativos para el paciente, ya que puede desarrollar efectos adversos y/o interacciones con medicamentos prescritos por personal sanitario.

El origen de los medicamentos empleados para la automedicación es diverso. Puede provenir de:

Medicación sobrante de prescripciones anteriores (botiquines caseros).
Medicamentos para los que no es necesaria receta (OTC).
Medicamentos para los que es necesaria receta obtenidos sin ella.
Medicamentos “no ortodoxos” (hierbas, “productos naturales”, etc.).

Conservación domiciliaria de medicamentos

Los fármacos suelen ser moléculas que presentan una estabilidad más o menos prolongada según diferentes factores. Habitualmente se deberían cumplir una serie de condiciones de almacenamiento que en un botiquín casero no se cumplen.

El almacenamiento a temperatura, humedad y luz inadecuadas puede ocasionar cambios en la molécula que van desde su inactivación hasta la formación de metabolitos tóxicos (como ocurrió con las tetraciclinas en la década de los 60). Estos problemas son más frecuentes si la medicación está disponible en envases que, una vez abiertos, no garantizan su hermeticidad.

Las condiciones de almacenamiento requeridas para la mayor parte de los medicamentos serían:

Lugar con temperatura no superior a 22 ºC ni inferior a 15 ºC.
Humedad menor del 85 %.
No exposición directa a la luz solar.

Estas condiciones habitualmente no se cumplen, ya que el lugar más utilizado para el almacenamiento de medicamentos es el cuarto de baño, por lo que el empleo de estos productos puede resultar arriesgado. Además, con frecuencia en los botiquines caseros se almacenan medicamentos cuya fecha de caducidad ha sido ampliamente sobrepasada.

Dosificación en automedicación

Es importante también que la dosis del fármaco que se autoprescribe sea la correcta. No siempre ocurre así, siendo habitual que los pacientes tomen las medicaciones a dosis insuficientes o excesivas.

Los primeros lo hacen para que no les haga daño el fármaco, con lo que no consiguen alivio de sus síntomas; los segundos, para intentar el alivio lo antes posible, ocasionando en ocasiones cuadros de toxicidad.

Indicación en automedicación

Definir las situaciones clínicas en las que puede estar justificada la automedicación es el punto donde más problemas se suscitan, ya que con frecuencia es necesario un correcto diagnóstico antes de usar un medicamento, y a veces un medicamento puede enmascarar un proceso de gravedad. No obstante, es evidente que existen situaciones en las que la automedicación no plantea conflictos.

Así, sería ridículo preconizar que una cefalea en una persona que las padece habitualmente y ya ha sido estudiada tenga que ser vista por personal sanitario cada vez que tenga un episodio.

La correcta definición de estas situaciones y el desarrollo de estrategias para lograr que los pacientes las conozcan resultan imprescindibles para lograr que la automedicación no origine más problemas de los que evita.

Normas para evitar los problemas de la automedicación

De forma genérica, los productos de venta libre (sin receta) deberían incorporar únicamente medicamentos perfectamente conocidos, con una toxicidad potencial excepcionalmente baja, y ser preferentemente monofármacos, es decir, no incluir varios principios activos simultáneamente. Además, el suministro de medicamentos para los que es necesaria receta sin ella debería desaparecer.

En segundo lugar, serían necesarios programas de educación sanitaria dirigidos a la población en los que se les enseñasen las situaciones en las que pueden emplearse medicamentos sin asesoramiento sanitario directo.

También sería de gran interés la elaboración de prospectos dirigidos a los enfermos en los que, de forma amena y clara, se les informe de las características de su enfermedad y del medicamento que van a utilizar. Por último, es imprescindible recordar que, de forma rutinaria y especialmente ante cualquier cambio en el tratamiento del enfermo, debe preguntarse específicamente si está utilizando algún otro producto farmacológico, haciendo mención a otros productos que el paciente no considera medicamentos (preparados homeopáticos, suplementos dietéticos, hierbas, etc.).

Referencias

World Health Organization (WHO). Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Geneva: WHO; 2003. Disponible en: https://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN). Madrid: Ministerio de Sanidad. Disponible en: https://www.resistenciaantibioticos.es
World Health Organization (WHO). Antimicrobial Resistance: Global Report on Surveillance. Geneva: WHO; 2014. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789241564748
Organización Mundial de la Salud (OMS). El papel del farmacéutico en el autocuidado y la automedicación. Informe de la 4.ª reunión del Grupo Consultivo de la OMS sobre el papel del farmacéutico. La Haya: OMS; 1998.