Automedicación, incumplimiento terapéutico y reacciones adversas

El cumplimiento se define como el grado de seguimiento que realizan los pacientes de las recomendaciones hechas por personal sanitario. Hasta épocas relativamente recientes, se pensaba que estas indicaciones eran aceptadas y seguidas por los enfermos, y prácticamente no se tenía en cuenta la posibilidad de que no fuesen iniciadas o de que fuesen abandonadas.

Sin embargo, esta situación ha cambiado claramente, y ahora tanto en el proceso de investigación clínica, como en la practica asistencial rutinaria se intenta detectar, cuantificar su frecuencia y evitar el incumplimiento. Los estudios que intentan determinar su magnitud son muy diferentes, ya que los métodos de cuantificación del cumplimiento, las patologías y las características del tratamiento varían de un estudio a otro.

Sin embargo, en todos ellos se suele indicar niveles de incumplimiento altos, que pueden llegar al 40-70%, lo que unido a sus efectos negativos hace que esta posibilidad deba ser siempre tenida en cuenta ante cualquier recomendación que se realice al enfermo, y que el análisis los factores que influyen sobre él sea de gran interés.

Tipos de incumplimiento

El incumplimiento del
tratamiento puede ser por:

• abuso
• omisión
• uso errático

Como puede observarse la omisión no es la única forma de incumplimiento, ya que puede existir un seguimiento errático o con horario inapropiado de las recomendaciones y también un uso excesivo, ya que no es infrecuente que algunos enfermos usen dosis mas altas del medicamento prescrito o lo usen con mayor frecuencia de la recomendada.

Factores que influyen en el cumplimiento

Pueden diferenciarse dos grandes tipos de factores que afectan al cumplimiento, unos dependientes del paciente y su enfermedad, y otros del tratamiento.

Factores dependientes del paciente.

Aunque existen datos contradictorios, el sexo o el nivel socioeconómico del paciente, no parecen modificar de forma marcada el cumplimiento. Respecto a al edad, se suele sugerir que niños, adolescentes y ancianos suelen cumplir peor.

Numerosas características sociológicas y psicológicas afectan al cumplimento. Así, un peor cumplimiento se relaciona con la no convivencia en familia, la actitud hostil, con personalidades esquizoides y con la mala aceptación de la enfermedad. Igualmente, algunos aspectos del entorno familiar influyen claramente en el cumplimiento.

En este sentido los siguientes factores lo mejoran:

• Apoyo de los demás miembros de la familia
• Supervisión de la toma de la medicación por familiares o amigos
• Existencia de la misma enfermedad dentro de la familia

Mientras que otros influyen negativamente:

• Problemas de comunicación entre los miembros de la familia.
• Asistencias a las consultas del enfermo sin ninguna compañía.

También es importante tener en cuenta la relación del enfermo con el personal sanitario, ya que cuando la relación es buena y satisfactoria mejora el cumplimiento.

La información disponible sobre la relación existente entre la enfermedad y el cumplimiento no es muy extensa, pero parece lógico pensar que en situaciones graves el cumplimiento será mejor que en las banales.

Factores dependientes del tratamiento.

La duración del tratamiento se relaciona negativamente con el cumplimiento, ya que en los tratamientos crónicos el cumplimiento es peor. Igualmente, de manera general los tratamientos hospitalarios tienen un mejor cumplimiento que los ambulatorios.

La pauta prescrita también afecta de manera importante al cumplimiento, así:

• La vía parenteral asegura un mejor cumplimiento que la oral
• A mayor número de fármacos, peor cumplimiento
• A mayor complejidad de la prescripción empeora el cumplimiento
• A menor número de tomas de medicación diarias mejor cumplimiento
• Una mala explicación de la pauta también reduce el cumplimiento

Consecuencias del incumplimiento

Cuando un paciente desarrolla efectos indeseables el incumplimiento puede evitarle problemas, denominándose por ello "incumplimiento inteligente". Sin embargo, las consecuencias del incumplimiento suelen ser negativas, tanto desde una perspectiva clínica como económica, destacando entre ellas las siguientes:

• Mala respuesta terapéutica
• Aumento del gasto sanitario (alargamiento de las bajas, nuevas prescripciones, etc.)
• Almacenamiento de la medicaciones en las casas de los pacientes, facilitando la automedicación y las intoxicaciones

Además, cuando del incumplimiento se produce en pacientes incluidos en estudios clínicos, sus resultados pueden verse sesgados.

Valoración del incumplimiento

Existen 2 tipos de métodos, los directos e indirectos.

Directos

Los directos siempre encuentran una tasa de cumplimiento más baja de lo esperado, ya que detectan mas objetivamente el incumplimiento. Son muy precisos, pero resultan mas costosos y con frecuencia requieren la realización de técnicas invasivas.

Indirectos

Los indirectos son más sencillos y habitualmente requieren la colaboración del paciente, por lo que existe la posibilidad de engaño.

En general sobrevaloran el nivel de cumplimiento.

Automedicación

La automedicación, definida como el empleo de productos farmacológicos sin la intervención de personal sanitario es un problema de gran trascendencia y de amplia difusión, lo que ha hecho que la OMS lo considere tema prioritario. Su importancia varía de una comunidad a otra en función de la disponibilidad de medicamentos y de la accesibilidad a cuidados sanitarios profesionales.

No obstante, su magnitud es alta, calculándose que el 10-30% de la población se automedica de forma habitual, y que en el 50% de las episodios de enfermedad se realiza automedicación, de hecho la mayor parte de grupos farmacológicos se consumen de forma importante por automedicación. Las consecuencias de la automedicación pueden ser positivas, y de hecho existen numeras situaciones en las una automedicación correcta, responsable e informada, puede mejorar la calidad de vida de los enfermos, reduciendo el gasto sanitario. Por ejemplo, las patologías crónicas y/o que cursan con reagudizaciones (p.ej: Jaqueca), o banales podrían ser subsidiarias de automedicación, siempre que se realizara de una forma lógica. Junto a este criterio de automedicación correcta (indicación justificada), es necesario recordar que el medicamento empleado debe estar en buenas condiciones, y que la dosis debe ser adecuada. No obstante, y desafortunadamente la información disponible indica que la automedicación que se practica no pueden calificarse "responsable", ya que los estudios disponibles sugieren que en mas del 70-80% de los casos no puede considerarse adecuada.

Por otro lado y con frecuencia la automedicación tiene efectos negativos para el paciente, ya que puede desarrollar efectos adversos y/o interacciones con medicamentos prescritos por personal sanitario. Además y como ocurre con los antibióticos, la automedicación puede tener consecuencias negativas para otros enfermos, ya que se favorece la selección de cepas de microorganismos resistentes. El origen de los medicamentos empleados para la automedicación es diverso. Puede provenir de:

1. Medicación sobrante de prescripciones anteriores (botiquines caseros)
2. Medicamentos para los que no es necesaria receta (OTC)
3. Medicamentos para los que es necesaria receta obtenidos sin ella
4. Medicamentos "no ortodoxos" (hierbas, "productos naturales", etc.)

Conservación domiciliaria de medicamentos

Los fármacos suelen ser moléculas que presentan una estabilidad más o menos larga según diferentes factores. Habitualmente se deberían cumplir una serie de condiciones de almacenamiento que en un botiquín casero no se cumplen.

El almacenamiento a temperatura, humedad y luz inadecuadas pueden ocasionar cambios en la molécula que van desde su inactivación, hasta la formación de metabolitos tóxicos (como ocurrió con las tetraciclinas en la década de los 60). Estos problemas son más frecuentes si la medicación esta disponible en envases que una vez abiertos no garantizan su hermeticidad.

Las condiciones de almacenamiento requeridas para la mayor parte de medicamentos serían:

• Lugar con temperatura no superior a 22ºC ni inferior a 15ºC
• Humedad menor del 85%
• No exposición directa a la luz solar

Estas condiciones habitualmente no se cumplen, ya que el lugar mas utilizado para el almacenamiento de medicamentos es el cuarto de baño, por lo que el empleo de estos productos puede resultar arriesgado. Además, con frecuencia en los botiquines caseros se almacenan medicamentos cuya fecha de caducidad ha sido ampliamente sobrepasada.

Dosificación en automedicación

Es importante también que la dosis del fármaco que se auto-prescribe sea la correcta, no siempre ocurre esto así, siendo habitual que los pacientes tomen las medicaciones a dosis insuficientes o excesivas,

Los primeros para que no les haga daño el fármaco, con lo que no consiguen alivio de sus síntomas, y los segundos para intentar el alivio lo antes posibles ocasionando en ocasiones cuadros de toxicidad.

Indicación en automedicación

Definir las situaciones clínicas en las que puede estar justificada la automedicación es un punto donde más problemas se suscitan, ya que con frecuencia es necesario un correcto diagnóstico antes de la usar un medicamento, y a veces un medicamento puede enmascarar un proceso de gravedad. No obstante, es evidente que existen situaciones en las que la automedicación no plantea conflictos.

Así, sería ridículo preconizar que una cefalea en una persona que las padece habitualmente y ya ha sido estudiada, tenga que ser vista por personal sanitario cada vez que tenga un episodio.

La correcta definición de estas situaciones y el desarrollo de estrategias para lograr que los pacientes las conozcan resultan imprescindibles para lograr que la automedicación no origine mas problemas de los que evita.

Normas para evitar los problemas de la automedicación

De una forma genérica los productos de venta libre (sin receta) deberían únicamente incorporar medicamentos perfectamente conocidos, y con una toxicidad potencial excepcionalmente baja, y ser preferentemente monofármacos, es decir no incluir varios principios activos simultánemente. Además, el suministro de medicamentos para los que es necesaria receta sin ella debería desaparecer. En segundo lugar serían necesarios programas de educación sanitaria dirigidos a la población en los que se les enseñase las situaciones en las que pueden emplearse medicamentos sin asesoramiento sanitario directo.

También sería de gran interés la elaboración de prospectos dirigidos a los enfermos, en los que de forma amena y clara se les informe de las características de su enfermedad y del medicamento de van a utilizar. Por último es imprescindible recordar que de forma rutinaria, y especialmente ante cualquier cambio en el tratamiento del enfermo, debe preguntarse específicamente si esta utilizando algún otro producto farmacológico, haciendo mención a otros productos que el paciente no consideran medicamentos (preparados homeopáticos, suplementos dietéticos, hiervas, etc.)