Ramelteón (Rozerem)

El ramelteón es un medicamento recetado a los pacientes con problemas de insomnio, especialmente para aquellos que tienen dificultad para conciliar el sueño (insomnio de conciliación). Se diferencia de otros hipnóticos en que actúa imitando la acción de la melatonina, la hormona natural que regula el ciclo sueño-vigilia.

¿Qué es el ramelteón y cómo funciona?

El ramelteón es un agonista selectivo de los receptores de melatonina, concretamente de los receptores MT1 y MT2 situados en el núcleo supraquiasmático del cerebro. Estos receptores son responsables de regular el ritmo circadiano y facilitar la inducción del sueño.

A diferencia de las benzodiacepinas y otros hipnóticos sedantes, el ramelteón no actúa sobre los receptores GABA ni produce depresión generalizada del sistema nervioso central. Esto le confiere un perfil de seguridad diferente, con menor riesgo de dependencia, abuso y efectos residuales al día siguiente.

Se suele comercializar en comprimidos de 8 mg, y la posología habitual consiste en una única dosis de 8 mg, tomada aproximadamente 30 minutos antes de irse a dormir. Debe tomarse con el estómago vacío, ya que una comida rica en grasas puede retrasar su absorción.

Mecanismo de acción

La melatonina es una hormona producida por la glándula pineal que se libera en respuesta a la oscuridad. Su función principal es señalizar al organismo que es hora de dormir. El ramelteón actúa de forma similar a la melatonina endógena, uniéndose con alta afinidad a los receptores MT1 (implicados en la inducción del sueño) y MT2 (implicados en la regulación del ritmo circadiano).

Esta acción selectiva explica por qué el ramelteón reduce el tiempo necesario para conciliar el sueño sin alterar significativamente la arquitectura del sueño ni producir efectos sedantes residuales al día siguiente.

Indicaciones

El ramelteón está indicado para el tratamiento del insomnio caracterizado por dificultad para conciliar el sueño. No está diseñado para tratar el insomnio de mantenimiento (despertares frecuentes durante la noche) ni para los despertares precoces.

Es especialmente útil en:

• Pacientes con insomnio de conciliación crónico.
• Personas mayores, en quienes otros hipnóticos pueden producir efectos secundarios más marcados (confusión, caídas).
• Pacientes con antecedentes de abuso de sustancias, ya que el ramelteón tiene un bajo potencial de abuso.
• Personas que desean evitar los efectos residuales diurnos de otros hipnóticos.

Posología

Respete la dosis que le recete su médico y no repita la dosis en caso de haberse olvidado de una toma. Solo si puede dormir durante siete u ocho horas podrá tomarse la dosis que le falta. En caso contrario no es recomendable.

Recomendaciones de administración:

• Tomar aproximadamente 30 minutos antes de acostarse.
• Ingerir con el estómago vacío (una comida rica en grasas reduce su absorción).
• No partir ni masticar el comprimido.
• Evitar actividades que requieran alerta después de tomar el medicamento.

Eficacia clínica

Los ensayos clínicos con ramelteón han demostrado los siguientes resultados:

• Reducción del tiempo de latencia del sueño: los pacientes tratados con ramelteón tardaron significativamente menos tiempo en dormirse en comparación con el grupo placebo.
• Buena tolerabilidad: en los estudios clínicos, los efectos adversos fueron generalmente leves y similares a los del grupo placebo.
• Sin efecto rebote ni abstinencia: tras la interrupción del tratamiento, no se observó insomnio de rebote ni síndrome de abstinencia.
• Sin deterioro psicomotor: a diferencia de otros hipnóticos, no se observaron alteraciones significativas en la función psicomotora ni en la capacidad de concentración a la mañana siguiente.

Es importante tener expectativas realistas: el ramelteón puede tardar varios días en alcanzar su máximo efecto, ya que su mecanismo de acción se basa en la regulación progresiva del ritmo circadiano. Si después de 7-10 días de tratamiento no se observa mejoría, debe comunicarse al médico.

Contraindicaciones

Informe a su médico antes de tomar ramelteón en los siguientes casos:

• Si padece alguna enfermedad hepática grave. El ramelteón se metaboliza principalmente en el hígado, por lo que la insuficiencia hepática puede aumentar significativamente sus niveles en sangre.
• Si piensa quedarse embarazada o si ya lo está. No se ha establecido la seguridad del ramelteón durante el embarazo; puede causar daño al feto. Se clasifica como categoría C de la FDA.
• Si está en período de lactancia, ya que se desconoce si el ramelteón se excreta en la leche materna.
• Si padece alergia al ramelteón o a alguno de sus excipientes.
• Si toma fluvoxamina (un antidepresivo ISRS), ya que esta combinación está contraindicada: la fluvoxamina inhibe potentemente el metabolismo del ramelteón, aumentando sus niveles en sangre hasta 190 veces.
• Si padece apnea del sueño severa o enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave.

Interacciones con otros medicamentos

El ramelteón puede interactuar con diversos fármacos:

• Fluvoxamina: contraindicación absoluta (interacción grave).
• Otros inhibidores de CYP1A2: ciprofloxacino, mexiletina y otros pueden aumentar los niveles de ramelteón.
• Inhibidores de CYP2C9 y CYP3A4: fluconazol, ketoconazol e inhibidores de la proteasa del VIH pueden modificar su metabolismo.
• Rifampicina: puede reducir significativamente la eficacia del ramelteón al acelerar su metabolismo.
• Otros depresores del SNC: aunque el ramelteón no actúa sobre los receptores GABA, se recomienda precaución al combinarlo con otros sedantes, ansiolíticos o alcohol.

Efectos secundarios

Como todo medicamento, el ramelteón puede producir efectos adversos, aunque en general se considera bien tolerado. Los más frecuentes son:

Efectos secundarios comunes (1-10 % de los pacientes)

• Somnolencia: puede persistir al día siguiente, aunque es menos frecuente que con otros hipnóticos.
• Mareo.
• Fatiga o cansancio.
• Náuseas.
• Dolor de cabeza.

Efectos secundarios poco frecuentes

• Alteraciones hormonales: el ramelteón puede afectar a los niveles de prolactina y testosterona. Se han descrito casos de amenorrea (ausencia de menstruación), galactorrea (secreción mamaria), disminución de la libido y disfunción eréctil. Si aparecen estos síntomas, se debe informar al médico.
• Reacciones psiquiátricas: en algunos pacientes pueden aparecer comportamientos complejos durante el sueño (sonambulismo, conducción dormido), alucinaciones, estados de ansiedad o depresión. Se debe suspender el tratamiento y consultar al médico.
• Reacciones alérgicas: raramente pueden producirse angioedema (inflamación de la lengua, la garganta o la cara) o anafilaxia. Requiere atención médica urgente.

En los estudios clínicos, aproximadamente el 6 % de los 5.373 pacientes tratados con ramelteón interrumpieron el tratamiento debido a efectos adversos.

Ventajas del ramelteón frente a otros hipnóticos

El ramelteón presenta varias ventajas diferenciales respecto a otros medicamentos para el insomnio:

Característica	Ramelteón	Benzodiacepinas	Fármacos Z (zolpidem)
Potencial de abuso	Muy bajo	Alto	Moderado
Dependencia	No descrita	Frecuente	Posible
Insomnio de rebote	No	Sí	Posible
Efecto residual diurno	Mínimo	Frecuente	Posible
Deterioro psicomotor	No significativo	Sí	Posible
Sustancia controlada	No	Sí	Sí

Precauciones generales

• No combinar con alcohol: aunque el ramelteón no actúa sobre los receptores GABA, el alcohol puede potenciar la somnolencia y el mareo.
• No conducir ni manejar maquinaria hasta conocer cómo le afecta el medicamento.
• Evitar que otra persona use este medicamento: la respuesta individual puede ser muy diferente.
• No utilizar como único tratamiento si el insomnio se debe a una causa subyacente (ansiedad, depresión, dolor crónico, apnea del sueño) que requiere su propio abordaje.

Rozerem, marca comercial

Este medicamento se comercializa bajo el nombre de Rozerem en Estados Unidos. En España, el ramelteón no está comercializado directamente, pero existen otros agonistas de los receptores de melatonina, como la melatonina de liberación prolongada (Circadin) y el tasimelteon (Hetlioz), que comparten un mecanismo de acción similar.

Medidas no farmacológicas para el insomnio

Independientemente del uso de ramelteón u otros fármacos, es fundamental adoptar medidas de higiene del sueño que favorezcan el descanso:

• Mantener horarios regulares de acostarse y levantarse, incluso los fines de semana.
• Evitar las siestas prolongadas (máximo 20-30 minutos).
• No consumir cafeína, nicotina ni alcohol en las horas previas a acostarse.
• Crear un ambiente propicio para el sueño: oscuridad, temperatura agradable, silencio.
• Evitar el uso de pantallas (móvil, tablet, ordenador) al menos una hora antes de dormir.
• Realizar ejercicio físico regular, pero no en las 3-4 horas previas a acostarse.
• La terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) es el tratamiento de primera línea recomendado por las guías clínicas y ha demostrado una eficacia superior a la de los fármacos a largo plazo.

Referencias

• Kato K, Hirai K, Nishiyama K, et al. Neurochemical properties of ramelteon (TAK-375), a selective MT1/MT2 receptor agonist. Neuropharmacology. 2005;48(2):301-310.
• Roth T, Seiden D, Sainati S, et al. Effects of ramelteon on patient-reported sleep latency in older adults with chronic insomnia. Sleep Med. 2006;7(4):312-318.
• U.S. Food and Drug Administration (FDA). Rozerem (ramelteon) - Prescribing Information. Disponible en: https://www.accessdata.fda.gov
• MedlinePlus. Ramelteón. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/druginfo/meds/a605038-es.html
• Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, et al. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13(2):307-349.
• European Medicines Agency (EMA). Circadin (melatonina de liberación prolongada). Disponible en: https://www.ema.europa.eu